Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК – 2021 > MedElement

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement Кофе

Коронавирусная инфекция cоvid-19 у взрослых > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель   инфекционной службы взрослой МЗ РК.
  2. ДуйсеноваАмангульКуандыковна– доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
  3. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель   инфекционной службы детской МЗ РК.
  4. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
  5. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич – кандидат медицинских наук,заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, член рабочей группы  по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
  6. Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог, НАО «Медицинский университет Караганды».
  7. СмагулМанарАсыровна – руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г.Алматы.
  8. Лесбеков Тимур Достаевич –кандидат медицинских наук,кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  9. Капышев Тимур Сайранович –анестезиолог, директор «Центр передовых знаний» АО «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан.
  10. Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, анестезиолог – реаниматолог, НАО «Медицинский университет Караганды».
  11. Латыпова Наталья Александровна –доктор медицинских наук,пульмонолог, заведующая кафедрой семейной медицины №2 НАО «Медицинский университет Астана».
  12. Гаркалов Константин Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент, пульмонолог, председатель ОО «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан.
  13. АбдрахмановаСания Алишевна – трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
  14. Сулейменова ЖанарНурлановна –  врач-лаборант, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».
  15. Абдрахманова Айгуль Каметовна – главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им.И.С.Жекеновой».
  16. Турдалина Баян Рысбековна– и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
  17. Ихамбаева Айнур Ныгыманова –кафедра клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
  18. Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог, Центральная клиническая больница, г.Алматы.

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Др. Стецик Виталий – технический эксперт по вопросам реагирования на COVID-19 Европейский Региональный Офис Всемирной Организации Здравоохранения Страновой офис ВОЗ в Казахстане (консультант).
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
3) Катарбаев Адиль Каирбековичдоктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4) Конкаев Айдос Кабибулатович – доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекцииCOVID-19.
NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

Приложения к клиническому протоколу “Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых” 

Приложение 1
Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19
При  COVID-19  от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [6] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.

Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [1,5,12]:

  1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция натуральным или гибридным путем).
  2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
  3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности.
  4.  ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → шлюз → «грязная зона» →шлюз→санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
  5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование. Одевание и снимание СИЗ должно проводиться под контролем обученного медицинского работника.
  6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение медицинских масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
  7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону» [2].
  8. Назначить специалиста по профилактике и контролю распространения инфекции,  который для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.

9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны» (Инструменты для деконтаминации и репроцессинга) .
10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела).
14. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.
15. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.
Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.
Работники здравоохранения, проводящие процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, или находящиеся в условиях, где такие процедуры проводятся для пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 (например, в отделениях интенсивной или полуинтенсивной терапии), должны принимать следующие меры:
выполнять процедуры в хорошо проветриваемом помещении
В идеале процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, следует проводить в помещениях, оборудованных системами вентиляции с отрицательным давлением, в соответствии с мерами предосторожности по защите от воздушных инфекций. Однако это может оказаться невозможным в случае поступления большого количества пациентов с тяжелыми состояниями, нуждающихся в медицинских вмешательствах, которые могут сопровождаться образованием аэрозолей, или при ограниченной вместимости изолятора, особенно в условиях недостаточных ресурсов.
Рекомендуемая средняя интенсивность естественной вентиляции составляет 160 л/с на пациента в помещениях с высоким риском образования аэрозолей.
В медицинских учреждениях, где имеется система принудительной вентиляции, должно создаваться отрицательное давление для контроля направления воздушного потока.
Интенсивность вентиляции должна составлять 6–12 циклов смены воздуха в час (например, эквивалентно 40–80 л/с на пациента для помещения объемом 4x2x3 м3), в идеале 12 циклов смены воздуха в час для новых конструкций, с рекомендуемой разницей отрицательного давления ≥2,5 Па (0,01 дюйма водяного столба), чтобы обеспечить перемещение воздуха из коридора в палату пациента
• использовать соответствующие СИЗ:
1) Использовать противоаэрозольный респиратор, по крайней мере, со следующим уровнем защиты: сертифицированный Национальным институтом США по охране труда и промышленной гигиене респиратор N95, сертифицированный Европейским союзом (ЕС) респиратор FFP2 − или эквивалентный респиратор.
Рекомендовано проводить тестирование прилегания респиратора у каждого медицинского работника, который планирует оказывать помощь в условиях, сопряженных с образованием аэрозолей (фит-тест). Если данный тест недоступен, очень важно, чтобы работники здравоохранения всегда перед использованием одноразового противоаэрозольного респиратора проводили необходимую проверку на герметичность, чтобы убедиться в отсутствии утечки[9].
Необходимо учитывать, что в случае пользователей, имеющих бороду или другие волосы на лице, возможна неправильная посадка респиратора.
Медицинский работник может по своему усмотрению использовать противоаэрозольный респиратор в течение всей̆ своей̆ смены.
2) Другие средства индивидуальной защиты включают средства защиты для глаз (т. е. защитные очки или защитный щиток для лица), халат с длинными рукавами и перчатки. Если халаты не являются водостойкими, работники здравоохранения при осуществлении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей, должны использовать водонепроницаемые фартуки, если данная процедура может сопровождаться образованием больших объемов жидкости, которые могут проникнуть в халат;
ограничить число лиц, посещающих палату или помещение, строго необходимым для оказания помощи и ухода за пациентом[16].
Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения COVID – 19, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.
Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID – 19:
Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).
Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).
Коррекция и поддержание приемлемого газообмена
Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni [6,7] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом H нарушений свойств легочной ткани.
Тип L характеризуется низкой жесткостью (то есть высоким Compliance/хорошей податливостью легочной ткани), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.

Тип H характеризующийся высокой жесткостью (то есть низким Compliance/плохой податливостью легочной ткани), выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью. 
1. Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO2, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%).
2. У пациентов с типом-L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О2 через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [7]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [15] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха.
У интубированных пациентов следует также определять P0.1
Уровень P0.1 или Pocclusion – достаточно простой способ оценки самостоятельного респираторного усилия пациента. Означает уровень отрицательного давления в дыхательных путях через 100 мсек от момента развития инспираторного усилия пациента.
Чем выше P0.1 (более 4 см вод.ст.), тем сильнее инспираторное усилие пациента.
Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики (тип L). 
Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см вод.ст., обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см вод.ст. несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.
1. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI (ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см вод.ст., учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях PEEP.
Ранняя интубация пациентов с фенотипом L может предотвратить переход к фенотипу типа H.

2. Пациентов типа H следует лечить, как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой), позицией на животе (Pron) и, при показаниях, экстраорпоральной мембранной оксигенацией.  
Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

  • P-plato≤ 30 mbar (см вод.ст.)
  • DP (Driving Pressure) ≤ 15 смвод.ст. (DP = P-plato – PEEP)
  • VT (дыхательный объем) максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
  • MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
  • PEEP высоких значений 13-24 см вод.ст., не ниже 10 см вод.ст. с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии) 
  • Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение VT под контролем нарастающего pCO2 по 10 мм рт.ст. в час, максимально до 80 мм рт.ст. и уровня pH ≥ 7,25.

 
Идеальная масса тела (ИМТ):
для мужчин = 50 1,1 [рост (см) − 152];
для женщин = 45,5 1,1 [рост (см) − 152]
Искусственная вентиляция лёгких у взрослых

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):
Показаниями являются:

  • Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86-93%.
  • Тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;
  • Субъективное чувство нехватки воздуха;
  • PaO2 < 60 мм рт.ст.;
  • PaCO2 > 45 мм рт.ст.;
  • pH крови< 7,35; 
  • SpO2 < 92%  без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением – (Мельцеровские боксы) – с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
NB!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [6].
Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

  • отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
  • аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

Описание метода:

неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (см вод.ст.). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20  mbar (см вод.ст.).
Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.
Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO2 ˂90%,сопровождающейсягиперкапнией рСО2> 50 мм рт.ст. и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности:
Увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ˂90%, сопровождающейся:

  • – пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
  • – тахипноэ>30 в минуту;
  • – участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания.

3. Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации  ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод.ст., либо без НИВЛ) с выраженными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности.
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности.
6. Неэффективность НИВЛ:

  • сохранение или нарастание гипок­семии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимости повышения скорости потока O2 при HFNO или повышенияFiO2  при НИВЛ)
  • отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
  • декомпенсированный метаболический ацидоз или респираторный алкалоз
  • отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2
  • высокая работа дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление – время)

 
Примечание. У взрослых пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью на кислороде, рекомендуется поддерживать SpO2 на уровне 90-96%
NB!!! Если вышеуказанные показания есть – не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких – переводите на инвазивную ИВЛ!
NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID-19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких – рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.
NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию !!!При спешке, экстренной интубации – риск заражения и осложнений высокий!
Перед интубацией:

  • Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
  • Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати
  • Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ
  • Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!)
  • Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух, поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.
  • Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии)
  • Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости
  • Проверьте работоспособность аспиратора
  • Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика
  • Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации
  • В идеале используйте видеоларингоскоп
  • Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки)
  • Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации)
  • Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске с резервуаром/через маску аппарата вентиляции легких) с FiO2 100% не менее 5 минут.
  • При возможности старайтесь не применять ручной респиратор (мешок Амбу), чтобы снизить риск воздействия аэрозолей. Наиболее подходящее вмешательство, после того как при оценке состояния дыхательных путей не будет выявлено признаков затруднений для интубации – это быстрая последовательная интубация трахеи.
  • Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации:
NB!!! Необходимо воздержаться от аускультации легких во избежание нарушения герметичности СИЗ и очевидной неэффективности/недостоверности результатов аускультации, предпринимаемой через СИЗ! Основным и наиболее достоверным методом оценки правильности нахождения эндотрахеальной трубки в трахее является капнография или капнометрия. Дополнительными критериями успешной интубации трахеи являются:

  • параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak.
  • визуальную оценку экскурсии грудной клетки
  • уровень сатурации
  • рентгенографию грудной клетки
  • манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента.

 
Трахеостомия.
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания к выполнению трахеостомии:

  • Длительность ИВЛ более 7 суток
  • Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
  • При возможности используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки – занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля – не рекомендуется!).
  • По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.

 
Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии.

  • Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Медперсонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
  • Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.
  • Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1 мг/кг,  рокурония бромид 1 мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати.
  • Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидинабиглюконатом 0,02%)
  • Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель №11 → конусный дилятатор → катетер проводник → изогнутый дилятатор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесьма для фиксации трубки).
  • Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%.
  • Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта.
  • Санационная ФБС обязательно должна проводиться через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции).
  • Преоксигенация с FiO2 100%. Проведение санационной видеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (по необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля.
  • Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи – «прицелится» во время первой ФБС)
  • Преоксигенация с FiO2 100% в течение 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей).
  • Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию.
  • Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в кранио-каудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю.
  • Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля).
  • Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы)
  • установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.
  • Возобновить ИВЛ с FiO2 100% в течение 1 минуты.
  • После – провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.

Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медперсонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей
ВАЖНО соблюдать следующие алгоритмы:
Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:

  1. Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
  3. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.

Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками в соответствующих СИЗ

В случае нахождения пациента в сознании – провести/углубить седацию

  1. Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
  3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%
  4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим)
  5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В.
  6. Установить ранее подготовленный дыхательный контур.
  7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
  8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

 
Замена переходника дыхательного контура.

  1. Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
  3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
  4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
  5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В.
  6. Установить ранее подготовленный коннектор.
  7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
  8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

 
Замена дыхательных фильтров.

  1. Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности.
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
  3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
  4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
  5. Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В.
  6. Установить ранее подготовленные фильтры.
  7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
  8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура.

  1. Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции.
  2. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
  3. Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
  4. Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ.

 
Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования.

  1. Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
  2. Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму.
  3. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб.
  4. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
  5. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
  6. Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп.
  7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
  8. Выполнить процедуру БАЛ.
  9. Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры.
  10. При завершении процедуры НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
  11. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) ниже эндоскопа.
  12. Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника.
  13. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
  14. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

 
Выбор режима ИВЛ.
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции» и максимально возможной поддержки самостоятельного дыхания пациента.
При отсутствии необходимости в седации, вентиляции должен быть в пользу  режима с поддержкой самостоятельного дыхания (P-SIMV; V-SIMV; BiPAP; CPAP, PS, ASB,ASV и т.п.).
Базовые настройки аппарата для принудительных вдохов:
– ЧД 15-20 в минуту с соответствующим подбором времени вдоха (Ti), длительности инспираторной паузы и скорости потока для обеспечения соотношения времени вдоха/выдоха (Ti:Te) – 1:1,5-1:2;
– Установки дыхательного объема (VT) из расчета 4-6 мл/кг ИМТ и с учетом степени поражения легких по данным КТ при типе Н или 7-8 мл/кг ИМТ при типе L;
– VT максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение VT до 4 мл/кг ИМТ.
– Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг ИМТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, дисинхрония, pH крови< 7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РВТ. Допустима пермиссивная гиперкапния (описана выше).
MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., PaO2 55–80 мм рт. ст. и/или SpO2 90– 96% при ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
РЕЕР (ПДКВ) в зависимости от уровня оксигенации артериальной крови 10-15-20 см вод.ст.
FiO2 – 60-80% в зависимости от уровня оксигенации или сатурации крови.
Использовать ПДКВ не менее 5 см вод.ст. Рассмотреть постепенный перебор указанных ниже комбинаций ПДКВ (РЕЕР)/FiO2 для достижения целей.
Принципы подбора ПДКВ для детей не отличаются, за исключением того, что детям младше 8 лет требуется более низкое максимальное ПДКВ – 15 см вод.ст., – а пиковое Рplato должно составлять < 28 см вод. ст.
Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере PEEP, ателектазу и повышению риска инфицирования медицинских работников. Для аспирации секрета из дыхательных путей следует использовать внутриканальные аспирационные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, при переключении на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.
Целевое значение Рplato: ≤ 30 см вод.ст.

  • Проверять Рplato при инспираторной паузе 0,5 сек как минимум каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или ДО.
  • Если Рplato> 30 см вод.ст. или > 28 см вод. ст. у детей: снижать ДО с шагом 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).
  • Если Рplato< 25 см вод.ст., а ДО < 6 мл/кг: увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг, пока не будет достигнуто Рplato> 25 см вод. ст. или ДО = 6 мл/кг.
  • Если Рplato< 30 см вод.ст. и происходит накопительное дыхание (breath stacking) или асинхрония: можно увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг до 7–8 мл/кг, если Рplato остается ≤ 30 см вод. ст.

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Лечащий врач должен мониторировать пациента на признак баротравмы при использовании высокого ПДКВ. Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени предлагается пробное применение более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/PEEP) взамен более низкого, что, однако, требует анализа соотношения пользы и рисков. При COVID-19 предлагается индивидуализация PEEP, где во время титрования проводится наблюдение за реакцией пациента (эффект улучшения или ухудшения состояния) и величиной минимального давления вдоха.
Для обеспечения адекватной поддержки самостоятельных вдохов подбирают следующие параметры:

  • Чувствительность триггера, чтобы аппарат «видел» каждую попытку пациента вдохнуть. Оценка правильности настройки триггера определяется визуально – аппарат должен отмечать попытку вдоха специальным сигналом.
  • Величину давления поддержки (Psupp) для обеспечения расчетного дыхательного объема при самостоятельных вдохах. Можно ориентироваться на частоту самостоятельных вдохов – при слишком высокой частоте следует попробовать увеличить величину поддержки.

При невозможности обеспечить достаточный уровень оксигенации при поддержке самостоятельного дыхания, особенно при психомоторном возбуждении пациента, следует рассмотреть вопрос о необходимости седации для снижения потребности в кислороде и оптимизации механики ИВЛ. Степень седации должна обеспечивать достаточный сон и сохранение самостоятельного дыхания.
При неэффективности седации для обеспечения оптимальной ИВЛ или рекрутмента могут быть кратковременно применены миорелаксанты.
NB!!! Не желательно использовать режимы вентиляции без поддержки самостоятельного дыхания или выключать триггер, так как это может привести к баротравме при несинхронизации с аппаратной вентиляцией.
NB!!! Так же не следует устанавливать ограничение давления вдоха (Рmax) выше 40-50 см вод.ст. для профилактики баротравмы. Только при проведении рекрутмента Рmax может быть повышено до 60 см вод.ст.
Pron позиция (положение пациента на животе).
NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.
Противопоказания[8]:

  • повышенное внутричерепное давление > 30 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление < 60 мм рт. ст.;
  • обильное кровохаркание;
  • недавно перенесенное хирургическое вмешательство на трахее или стернотомия;
  • серьезные травмы лица или хирургические операции на лице;
  • лечение по поводу тромбоза глубоких вен в течение менее 2 суток;
  • установка искусственного водителя ритма в течение последних 2 дней;
  • нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или костей таза;
  • СрАД< 65 мм рт. ст.;
  • беременность;
  • установленный плевральный дренаж по передней поверхности грудной клетки с признаками утечки воздуха по дренажу.

Приготовление:
1. Проверить на наличие противопоказаний:

  • переломы костей лицевого отдела черепа или костей таза
  • ожоги или открытые раны на вентральной поверхности тела
  • патологии, сопряженные с нестабильностью позвоночника (напр., ревматоидный артрит, травмы)
  • патологии, сопряженные с повышенным внутричерепным давлением
  • угрожающие жизни аритмии.

2.    Следует учесть возможные нежелательные эффекты положения лежа на животе на дренаж через плевральную трубку.
3.    По возможности следует объяснить применяемый прием пациенту или его родственникам.
4.    По недавней рентгенограмме грудной клетки убедиться, что конец эндотрахеальной трубки расположен на 2–4 см выше бифуркации трахеи.
5.    Путем осмотра убедиться, что эндотрахеальная трубка и все центральные катетеры, а также периферические катетеры большого диаметра, надежно закреплены.
6.    Проанализировать, на что именно будут опираться голова, шея и плечевой пояс пациента после переворота в положение лежа на животе. Приготовить подушки, подкладки из пеноматериала и другие опорные средства, которые могут понадобиться.
7.    Прекратить питание через зонд, проверить наличие остатков пищи, полностью опорожнить желудок, закрыть зонды для искусственного кормления и желудочные зонды пробками или зажимами.
8.    Подготовить оборудование для эндотрахеальной аспирации, повторить процедуру, которую необходимо выполнить, если обильные выделения из дыхательных путей будут мешать вентиляции.
9.    Принять решение о перевороте через правый или левый бок.
10.  Подготовить все инфузионные катетеры, другие катетеры и трубки для подключения, которые понадобятся, когда пациент будет лежать на животе:

  • обеспечить достаточную длину трубок;
  • переместить все дренажные мешки на противоположную сторону постели;
  • переместить плевральную дренажную трубку между ног;
  • переместить инфузионные трубки в сторону головы пациента с противоположной стороны постели.

Порядок выполнения переворота:
1.    Разместить одного (или нескольких) людей с обеих сторон кровати (для проведения переворота), а еще одного – в изголовье кровати (чтобы следить за тем, что центральные катетеры и эндотрахеальная трубка не смещались и не перекручивались).
2.    Увеличить FiO2 до 1,0 и отметить режим вентиляции, дыхательный объем, минутную вентиляцию, пиковое давление и давление плато в дыхательных путях.
3.    Поместить пациента на край кровати, противоположный тому боку, через который будет осуществляться поворот.
4.    Поместить новую пеленку на ту сторону кровати, к которой будет обращен пациент в положении лежа на боку. Большая половина пеленки должна свисать вниз.
5.    Перевернуть пациента в положении лежа на боку, слегка заведя одноименную руку под грудную клетку. В ходе переворота противоположную руку можно поднять и завести за голову пациента. Либо переворот можно выполнить по схеме «перекатки бревна».
6.    Отсоединить отведения и электроды ЭКГ. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей, ротовой полости и носовых проходов.
7.    Продолжать переворот в положение лежа на животе.
8.    Переместить пациента в центр постели с помощью новой пеленки.
9.    Если пациент находится на стандартной больничной койке, повернуть его лицом к аппарату ИВЛ. Убедиться, что во время переворачивания воздуховоды не перекрутились и не сдвинулись. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей.
10.  Обеспечить лицу и плечам надлежащую опору, не допуская контакта поддерживающих подкладок с глазницами.
11.  Придать рукам пациента комфортное положение. Если пациент не может общаться с внешним миром, то следует избегать вытяжения руки, которое может привести к повреждению плечевого нервного сплетения.
12.  Подтвердить отсутствие смещения эндотрахеальной трубки путем оценки сохранившихся прежних значений дыхательного объема, минутной вентиляции, сатурации крови, капнометрии.
13. Поправить положение всех трубок, определить состояние соединений и функционирования систем.
14.  Закрепить электроды и отведения ЭКГ на спине.
15.  Поместить пациента в обратное положение Тренделенбурга. Кроме того, следует периодически слегка (20–30°) наклонять пациента на бок, меняя сторону каждые 2 часа.
16.  Каждую смену необходимо фиксировать результаты тщательного осмотра кожных покровов, обращая особое внимание на вентральные поверхности, на которые приходится нагрузка.

  • Эффективно раннее применение!
  • Нужно проводить пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании
  • Продолжительность 12 – 16 часов!
  • Если пациента интубирован (в идеале < 48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.
  • Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.
  • Планируйте процедуру за час
  • Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей)
  • Проводите преоксигенацию не менее 5 минут
  • Привлекайте минимум 5 участников
  • Определите роли и обязанности каждого участника
  • Соблюдайте положение Фоулера (Фовлера) (30) после переворота пациента
  • Контролируйте положение подушек/валиков:
  • через грудь пациента – позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления;
  • через таз – обеспечение свободы живота от сдавления;
  • под голенями – предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента;
  • у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку».

 
Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

  1. Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
  2. Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор
  3. Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.
  1. Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30 – 35 см вод.ст. и проверяйте это каждые 4 часа;
  2. Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.
  3. Взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию
  4. Пациент должен находиться в положении полулежа (спинка кровати поднята на 30–45º)
  5. Используйте замкнутую систему аспирации; периодически вымывайте и удаляйте конденсат из трубок
  6. Заменяйте тепловлагообменник при его неисправности (износа), загрязнении или каждые 5–7 дней
Предлагаем ознакомиться:  Как правильно выбрать кофе в зернах? Какой сорт кофе самый лучший?

 
Снижение частоты случаев катетер-ассоциированной инфекции кровотока.
• Используйте контрольный перечень шагов, проверяемый наблюдателем в режиме реального времени, в целях обеспечения стерильной установки катетера, а также в качестве ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен.
Сокращение частоты возникновения пролежней.

  • Переворачивайте пациента каждые 2 часа.

Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений.
• Начинайте энтеральное питание на ранних этапах (в течение 24–48 часов после поступления пациента в ОРИТ).
• Назначайте блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности.

Критерии возможности прекращения респираторной поддержки.
Отлучение пациентки от инвазивной ИВЛ должно начинаться сразу после стабилизации состояния и появлении положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамики.
Проводится с использованием режимов  вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением – PSV (Pressure Support Ventilation) – вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением. Синоним: ASB, СРАР.
Нужно продолжать вентилировать в этом режиме (до 2-3 суток),  в динамике постепенно снижая уровень РЕЕР, в первую очередь,  уровень поддерживающего давления Рsupp и FiO2 под контролем сатурации, РаО2 и РаСО2, во вторую.
Можно рекомендовать ежедневно уменьшать уровень РЕЕР (ПДКВ) и Рsupp на 1-2 см вод.ст., степень уменьшения FiO2 может быть более медленной, т.к. после отлучения от ИВЛ пациент может и далее получать кислород через назальные канюли или лицевую маску.
Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц!
Пациенты с COVID 19 с повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!
Если пациент готов к самостоятельной вентиляции, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).

Показания к отлучению от ИВЛ.

  • Ясное сознание;
  • Наличие эффективного кашля;
  • Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);
  • Стабильная гемодинамика: САД  более 90 мм рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин˂0,1мкг/кг/мин, добутамин˂5мкг/кг/мин, дофамин˂5мкг/кг/мин);
  • Положительная динамика Rg-картины в легких;
  • Приемлемая оксигенация (РаО2/FiO2 > 200 при FiO2 < 50% и РЕЕР < 10 см вод.ст.);
  • Отсутствие необходимости в глубокой седации.

 
Тест спонтанного дыхания:
1. Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) 2-6 см вод.ст. не менее 2-х часов без признаков декомпенсации (тахикардия > 120 в мин, изменение АД > 20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92%, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры).
2. NB! Режим СРАР с минимальным давлением поддержки (Psupp) необходим только лишь для дополнительного сопротивления в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 2-х часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.
Дополнительные критерии:

  • RSBI (Индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105 мин-1/л;
  • индекс Р0,1 < – 4 см вод.ст.,
  • PImax (сила вдоха не менее) – -20- -25 см вод.ст.);
  • Работа дыхания 2,5-5 Дж/мин
  • NIF < -20…. -30 см вод.ст.

 
Алгоритм отлучения пациента от ИВЛ[10]
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Ранняя реабилитация пациентов в ОРИТ:
При стабилизации состояния пациента и улучшении оксигенации на фоне продолжающейся ИВЛ:

  • Уменьшать степень седации;
  • Активизировать пациента – сажать на кровати, опуская ноги;
  • Удалить назогастральный зонд и больной должен самостоятельно принимать пищу (при наличии трахеостомы).

 
Варианты седации пациента на ИВЛ:
При необходимости дозы постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта. Изучите инструкцию препаратов! При неэффективности одного варианта, можно комбинировать разные варианты.
Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости от того, какой уровень седации по шкале RASS вы преследуете, также на каком режиме ИВЛ находится пациент, какие параметры на ИВЛ, также какие параметры/нарушения ритмы имеются на ЭКГ.

  • Пропофол 2-8 мг/кг/час
  • Трамадол 100мг (каждые 6 часов в/в медленно) 
  • Дексмедетомидин 0,2-1мкг/кг/час
  • Галоперидол 5мг в/в, каждые 6 часов
  • Фентанил 0,005% 20мл в дозе 0,1мкг/кг/мин

(можно кетамин 500мг в/в физ р/р 20мл, титруя через перфузор 0,5-2мл/час)

  • при необходимости миорелаксанта: Рокурония бромид 20-50мг/час, использовать строго вместе с седативными препаратами.

Миорелаксация:

У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст.) не следует в рутинном порядке применять нейромышечную блокаду путем непрерывной инфузии мышечных релаксантов. Предлагается предпочесть болюсное введение препаратов для нейромышечной блокады взамен непрерывной инфузии для возможности оценки состоятельности самостоятельного дыхания пациентов в период окончания действия релаксантов.
В случае сохраняющейся асинхронии с аппаратом ИВЛ, при необходимости глубокой седации или сохраняющемся высоком Pplato, возможно задуматься о применении продолжающейся инфузии.

В отличие от обычной практики, показания к миорелаксации у пациентов с инфекцией COVID-19 расширены:

  • Интубациятрахеи
  • Проведение трахеостомии
  • Усиление терапии у пациентов с ОРДС с индексом оксигенации <150 mmHg на принудительной ИВЛ, крайняя диссинхрония с аппаратом ИВЛ (несмотря на введение седативных и обезболивающих препаратов)
  • Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!)
  • Перевод пациента находящемуся на ИВЛ в положение «pronpositioning»

Нежелательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате – продление нахождения пациента на аппаратном дыхании, атрофия дыхательной мкскулатуры.
Улучшение легочного кровотока.
У подавляющего большинства пациентов, находящихся на ИВЛ нет признаков классического ОРДС (синдрома «жёстких лёгких»). ИВЛ таких пациентов характеризуется высокой растяжимостью лёгких (Compliance). Основным механизмом, объясняющим наблюдаемую тяжелую гипоксемию, является шунтирование десатурированной крови справа налево, утеря гипоксической регуляции вазоконстрикции, нарушающая вентиляционно-перфузионное соотношение (Vа/Q) и вызывающая лёгочную гипертензию [6,11]. С целью снижения давления в системе лёгочной артерии (ЛА) и улучшения значения Vа/Q показана инсуффляция монооксида азота (NO) в дыхательный контур под контролем давления в ЛА (методом ЭХОКГ) и уровня Метгемоглобина (MetHb) в анализе газового состава крови.

В случае необходимости подключения системы подачи NO во время продолжающейся ИВЛ, во избежание контакта медперсонала с аэрозолем контура ВАЖНО соблюдать следующий алгоритм:
Контур NO приготовить и собрать заранее, включить и произвести калибровку аппарата подачи NO →
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100% →
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) →
Разъединить дыхательный контур ИВЛ на уровне влагосборника линии вдоха со стороны пациента→
На это место вставить контур NO, расположив линию подачи NO со стороны аппарата ИВЛ, а линию мониторинга NO со стороны пациента →
Убедиться в герметичности и надёжности соединений →
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ →
Начать подачу NO, снизить FiO2 до прежнего уровня.
Противошоковая терапия у взрослых:

  1. Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с  гипоксемией. При неэффективности кислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациента на ИВЛ.

2) Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: внутренняя яремная вена, подключичные вены, бедренные вены)! Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию, для избежания осложнений.
3)  Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии, вазоспазма и/или за счет первостепенной сердечной коронарогенной или некоронарогенной миокардиальной недостаточности на фоне миокардита, перикардита или острой дистрофии миокарда). Проведите ЭКГ и ЭхоКГ.
– инфузионная терапия показана при отсутствии признаков сердечной недостаточности и при наличии признаков дегидратации и гиповолемии. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам. Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250–500 мл в первые 15–30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки (резкое повышение ЦВД, ЧСС)[13].
Признаками эффективности инфузионной терапии являются:

  • СрАД (>60 мм.рт. ст.),
  • Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч),
  • снижение мраморности кожных покровов,
  • улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек,
  • нормализация ЧСС,     
  • восстановлениесознания

4) При недостаточной эффективности инфузионной терапии и признаках вазодилятации (теплые кожные покровы) как вазоактивный препарат первой линии рекомендуется Норадреналин: раствор норэпинефрина 0,05-0,35 мкг/кг/мин  (вазоактивные препараты ни в коем случает нельзя вводится в периферическую вену).
Если норэпинефрин недоступен, рекомендуется использовать вазопрессин или эпинефрин в качестве вазоактивного средства первой линии, по сравнению с другими вазоактивными веществами, для взрослых с COVID-19 и шоком [13].
Если наряду с вазоплегией имеет место низкий СВ, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к норэпинефринудобутамин 5-12 мкг/кг/мин.
По беременным отдельный КП
* Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров в Приложении 1.1
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия проводится строго по показаниям, учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением.
При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5мг/кг/час [13]. ВАЖНО контролировать почасовой диурез (с отражением в Карте наблюдения, согласно Приложениям). Целевой темп диуреза – 0,5 мл/кг/час.
Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Синдром «цитокинового шторма» считается важным патофизиологическим триггером для прогрессирования COVID-19 специфического повреждения лёгких и развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерным выделением провоспалительных цитокинов, приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. В тяжелых случаях «цитокиновый шторм» приводит к дисфункции сердечно-сосудистой системы, шоку, ДВС-синдрому и, в конечном счете, СПОН.
Около 63% пациентов с COVID-19 имеют протеинурию, 19% имеют повышенный уровень креатинина сыворотки, у 29% тяжелых пациентов развивается острое почечное повреждение (ОПП).
Учитывая особенности патогенеза важное место в составе патогенетического лечения больных тяжелым течением коронавирусной инфекции в ОРИТ должны занимать методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые обладают комплексными плейотропными эффектами и позволяют нормализовать уровни цитокинов и других факторов патогенеза, тем самым предотвратить или уменьшить степень тяжести органных нарушений.

Диализная терапия
При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:
• Когда лучше начать лечение ЗПТ?
• Какой вид ЗПТ следует использовать?
• Какой доступ лучше?
• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Начало ЗПТ
Абсолютными показаниямик проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
– Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE, AKIN, KDIGO
– Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.
– Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
– Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).
-Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки»методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
• интермиттирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)
• продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:
– полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)
– продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)
– постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

Критерии выбора ПЗПТ:
1) Ренальные:
• ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)
• ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)
2) Внепочечные показания к ПЗПТ
• Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии
• Септический шок
• ОРДС или риск ОРДС
• Тяжелый панкреатит
• Массивныйрабдомиолиз, ожоговая болезнь
• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

Методы ЗПТ:
• Гемодиализ интермиттирующий и продленный
• Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis – SLED) при лечении ОПП – возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч – 16-24 ч).
• продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2021 г.) при ПЗПТ предлагают использоватьв отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

Расчет параметров процедуры гемофильтрации:
Объемы и скорость фильтрации
А. Одним из главных показателей, который определит эффективность процедуры, является общий объем обмена жидкости, который будет удален из крови пациента, проходящей через фильтр за весь период процедуры.
Для достижения адекватного ответа требуется обмен, равный полному объему всей воды организма. То есть, учитывая, что общий объем воды равен 0,6, данный общепризнанный индекс умножается на массу тела пациента и в результате получается необходимый объем субституата.
Например: пациенту массой 80 кг требуется проведение сеанса гемофильтрации. Необходимый объем обмена: 80 * 0,6 = 48л. Т.е. расчетный параметр общего обмена, достижение которого будет означать, что процедура выполнена с необходимой эффективностью – 48л субституата.

Б. Вторым важным показателем является скорость фильтрации, то есть объем жидкости, отсекаемый фильтром из крови пациента за 1 час процедуры.
По рекомендациям KDIGO это 20-25 млкгч.
Например: пациенту массой 80 кг необходимо рассчитать скорость фильтрации. 80 * 25= 2000 млч.

В. Другие параметры
1. Длительность процедуры
Исходя из рассчитанных данных: скорость фильтрации X млкгч и общий объем обмена Y мл время процедуры равно: T=Y/X ч.
Например: пациенту требуется обменять 48 л со скоростью 2000 млч. Время процедуры: 480002000= 24 ч.
Баланс в длительности процедуры достигается путем расчета целевых параметров и их корректировки в зависимости от конкретной клинической ситуации.
2. Объем ультрафильтрации подбирается индивидуально, в зависимости от показателей диуреза, инфузионной нагрузки, состояния водных секторов. Наилучшимспособом, безусловно, является расчет разницы массы тела пациента в «здоровом»состоянии и в тот момент, когда встает проблема удаления лишнего объема жидкости. Также на помощь врачу приходит УЗИ, PiCCO и прочие аппаратные методы, позволяющие рассчитать объем патологической жидкости в различных полостях организма.
3.Антикоагуляция
Препараты  для АКТ  – НМГ, фондапаринукс, нефракционированный гепарин.

NB!!! В зависимости от клинической ситуации по показаниям может меняться доза, кратность и продолжительность АКТ на основе решения врачебного консилиума.

 
Режим дозирования гепарина.

АЧТВДозирование
˂35с (˂1,2*контроль)80 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 4 ME/кг/ч
35-45с (1,2-1,5*контроль)40 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 2 ME/кг/ч
46-70с (1,5-2,3*контроль)Не меняется
71-90с (2,3-3,0*контроль)Уменьшение в инфузии на 2 ME/кг/ч
˃90с (˃3,0*контроль)Остановить инфузию на 1 час, затем снизить в инфузии на 3 МЕ/кг/ч

Терапевтические дозы антикоагулянтов назначаются только в случае подтвержденного диагноза  ТГВ и ТЭЛА. Возможно применение терапевтических доз АКТ при особых случаях COVID-19 при отсутствии диагноза ТГВ и ТЭЛА  (например, при тяжелой форме ОРДС)  решением консилиума, однако пока доказательств не получено.
Пациентам с ВТЭ с нестабильной гемодинамикой предпочтительно применение НФГ под контролем АЧТВ. Пациентам с тяжелой формой, но относительно стабильной гемодинамикой могут продолжить НМГ. В случае нестабильности гемодинамики или ухудшения функции почек (при уровне КК ниже 30 мл/мин) показан перевод на НФГ решением консилиума.

Терапевтические дозы  антикоагулянтов*
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки:

Н2 –гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.

Контроль гипергликемии:
рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия,  когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.
Нутритивная поддержка.
Нутритивная поддержка должна проводится всем пациентам за исключением наличия противопоказаний:

  • механическая острая кишечная непроходимость
  • высокая кишечная фистула
  • ишемия кишечника
  • несостоятельность межкишечного анастомоза
  • рефрактерный шоковый синдром:
  • Гиперлактатемия
  • Метаболический ацидоз – рН 7,2 и менее
  • ScvO2менее 60%
  • Акроцианоз, непереносимость составляющих энтеральной смеси

 
Энтеральное питание пациенты должны начать получать на утро следующего дня с момента поступления в ОАРИТ.

Определение нутритивной недостаточности.

СтепениЛегкаяСредняяТяжелая
Общийбелок, гл60-5555-50Менее 50
Альбумин, гл35-3030-25< 25
Трансферрин  гл2,0-1,81,8-1,6< 1,6
Лимфоциты, абсолютное количество1800-15001500-800< 800
Дефицит массы тела
в % от идеально массы
11-10 %21-30 %более 30 %
Индекс масса-рост, кгм219-17,517.5-15,5<15,5

 
При наличии признаков нутритивной недостаточности у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно принимать питание, показана пероральная нутритивная поддержка (пероральными сбалансированными смесями типа «Дринк»). В объеме составляет 50% – пероральные сбалансированные смеси 50% – диета из натуральных продуктов.
Правила пероральной нутритивной поддержки:

  1. Это – «не вкусно», но ПОЛЕЗНО
  2. Это – альтернатива зондовому питанию
  3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью»
  4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов)
  5. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи
  6. Длительность курса от 7 до 21 дня

 
Показания к зондовому питанию:
Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу

  • Кома
  • Параличи и парезы
  • ИВЛ
  • Тяжелые хирургические вмешательства
  • После операций на шее, голове, полости рта
  • При опухолях головы и шеи
  • Радиотерапия области головы , шеи, пищевода
  • Переломы челюстного аппарата
  • Пациенты, которые не хотят принимать пищу
  • Депрессивные состояния
  • Анорексия
  • Пожилые
  • Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм)
  • Сепсис
  • Ожоги
  • Онкология
  • Политравма
  • Пролежни

 
Нельзя вводить тест дозы водой, физиологическим раствором или раствором Декстрозы 5% для определения перистальтики ЖКТ, увеличение интенсивности перистальтики возможно только при наличии макронутриентов.
Питание необходимо проводить сбалансированными энтеральными смесями в виде эмульсии, не должно существовать понятия «зондовый стол», только сбалансированные энтеральные смеси!
Введение менее 800 ккал/сут – является голоданием.
Предпочтительным способом является капельное введение через инфузомат.

Скорость при капельном введении смеси:
1 Сутки – 25-50 мл в час
2 Сутки – 50-75 мл в час
3 Сутки – 75-100 мл в час
4 Сутки – 100-125 мл в час
5 Сутки – 125-150 мл в час (при условии усвоения вводимого питания)
Не рекомендуется вводить смесь шприцом Жане более 100 мл в час
Каждые 3-4 часа промывание зонда 10-15 мл физ.р-ра или дистиллированной воды и установка на сброс на 10-15 минут, объем сброса до 300 мл считается физиологичным. При бόльшем объеме сброса необходимо сделать перерыв в течение 3-х часов и вновь продолжить питание с меньшей скоростью введения.
Суточная потребность в энергии- 25-30 ккалкг.
Потребность в белке не более – 1,5 гкгсутки.

Необходимость в парентеральном питании (предпочтительны трехкомпонентные смеси):
1) С 1-2 сутоку пациентов с исходной тяжелой питательной недостаточностью
2) При отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 5-7 суток в случаях, когда пациент не может обеспечитьс помощью энтерального зондового питания
более 60% от потребности в энергии в течение 72 часов.
При развитии гастростаза с большими объемами сброса из назогастрального зонда и сохранении активной перистальтики кишечника, необходима установка назоеюнального зонда и продолжение нутритивной поддержки.
Длительность стояния назогастральных зондов зависит от используемого в производстве материала:
Поливинилхлоридные (ПВХ) зонды – до 5 суток
Мягкие гибкие полиуретановые зонды до 30 суток
При возникновении потребности в нутритивной поддержке более 4-х недель, рекомендована имплантация гастростомы, при отсутствии противопоказаний (предпочтительно использование перкутанной эндоскопической гастростомии).

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Физиотерапия
Физиотерапия имеет важную роль в лечении пациентов, длительно находящихся в отделении реанимации, особенно группе пациентов, находящихся на ИВЛ. Это в особенности касается пациентов с COVID -19, так как тяжелые формы могут протекать с поддержкой ИВЛ в течении длительного времени ( 7-15 дней, возможно и более). У этих пациентов часто развивается атрофия мышц конечностей, спины, дыхательной мускулатуры, а также контрактура суставов.
После длительной медикаментозной седации, а иногда и миорелаксации, и строгого постельного режима, пациентам для профилактики и реабилитации расстройств нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, для восстановления физических способностей, здоровья необходима правильно подобранная физиотерапия.
Необходимо:
1.Консультация физиотерапевта(разработка индивидуальной программы).
2.Если пациент на медикаментозной седации – не забывать ежедневный тонизирующий массаж мышц, амплитудные движения суставов.
3.Если пациент в сознании (в зависимости от состояния пациента), необходима временная вертикализация пациента в течения дня, даже если пациент на ИВЛ (по 10-20 минут, с интервалом 2-3 часа, усаживать, а иногда и ставить на ноги). Также проводить ЛФК (определённые упражнения согласно индивидуальной программе).
4.По мере реконвалесценции –  активизировать пациента (ходьба вокруг кровати, по палате).
5.После отлучения от ИВЛ, продолжить ЛФК, дыхательную гимнастику и другие виды физиотерапии.
Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара

НаименованиеКоличествоПримечание
1Аппарат искусственой вентиляции легких1 единица на 1 койкупараметры аппарата должны быть предусмотрены для длительной вентиляции, желательно аппарат экспертного класса
2Монитор с гемодинамическим модулем и пульсоксиметром1 единица на 1 койкуобязательное наличие гемодинамического модуля для оценки параметров дыхания
3Перфузорыне менее 7 единиц на 1 койку  
4Инфузомат2 единицы на 1 койку  
5Ультразвуковой аппарат экспертного класса1 единица на 1 реанимационное отделение  
6Аппарат для определения кислотно-щелочного состояния (КЩС)1 единица на 1 реанимационное отделение  
7Аппарат для определения ACT (активированное время свертывания)1 единица на 1 реанимационное отделение  
8ЭКГ аппарат1 единица на 1 реанимационное отделение  
9Передвижной рентгенаппарат (мобильный)1 единица на 1 реанимационное отделение  
10Видеобронхоскоп с эндоскопической стойкой.1 единица на 1 реанимационное отделение  
11Моечная машинка для обработки эндоскопа1 единица на 1 реанимационное отделение  
12Противопролежневый матрац многофункциональный1 единица на 1 койку  
13Тепловая пушка с обдувным одеялом1 единица на 1 койку  
14Электронный термометр1 единица на 1 койку  
15Аппарат продленной заместительной почечной терапиипо мере необходимости  
16Оборудование для проведения бифокальной резонансной виброакустической терапииколичество зависит от числа коек в отделении  
17Аппарат для проведения высокопоточной оксигенотерапиипо мере необходимости  

  
Список расходных компонентов на одного пациента на ИВЛ в сутки

Наименование Количество Примечание
  1.  
Контур ИВЛ1 штзамена 1 раз в 3 дня
  1.  
Фильтр ИВЛ (антибактериальный противовирусный, влагозащищенный)10 штЗамена каждые 4 часа
  1.  
Закрытая аспирационная система (размер 14-16)1 штзамена 1 раз в 3 дня
  1.  
Аспирационный катетер (размер 14-16-18)5 шт  
  1.  
Трубка интубационная (размер 8,0, 7,0, 7,5)2 шт  
  1.  
Фиксатор интубационной трубки3 шт  
  1.  
Набор для пункционной трахеостомии1 шт  
  1.  
Набор для пункционной гастростомии1 шт  
  1.  
Набор для гигиены пациента KimberlyClarkпо мере необходимости  
  1.  
Подгузники для взрослыхпо мере необходимости  
  1.  
Небулайзер контура ИВЛ2 шт  
  1.  
Фартук одноразовыйпо мере необходимости  
  1.  
Гофрированный переходник контура ИВЛ5 шт  
  1.  
Вода дистиллированная стерильная1 литр  
  1.  
Перчатки не стерильные (размер L, М)100 шт  
  1.  
Перчатки стерильные (размер 7,5-8,0)10 шт  
  1.  
Колпак (шапочка-берет)10 шт  
  1.  
Халат стерильный5 шт  
  1.  
Маска – респиратор3 шт  
  1.  
ЦВК катетер (центральный венозный катетер)1 штобязательно должен быть трех- или четырехпортовый
  1.  
Периферический катетер (размер 20 G; 22G;)5 шт  
  1.  
Мочевой катетер1 шт  
  1.  
Мочеприёмник для контроля почасового диуреза1 шт  
  1.  
Лейкопластырь2 шт  
  1.  
Бинт стерильный1 шт  
  1.  
Адгезивная повязка размер10*35 – 2 шт, 10*25 – 2 шт, 7*8,5 – 3 шт  
  1.  
Антисептик для рук1 шт  
  1.  
Антисептик водный для слизистых1 литр  
  1.  
Спиртовый антисептик для распыления (Хлоргексидин)по мере необходимости  
  1.  
Электроды ЭКГ –30 шт  
  1.  
Зонд желудочный1-2 шт.  
  1.  
Шприц: 2,020 шт  
  1.  
Шприц: 5,030 шт  
  1.  
Шприц: 10,030 шт  
  1.  
Шприц: 20,0-30 шт  
  1.  
Шприц: Жане2 шт  
  1.  
Шприц: 50,010 шт  
  1.  
Шприц: инсулиновый10 шт  
  1.  
Шприц  гепаринизирванный10 шт  
  1.  
Система для переливания крови и компонентов5 шт  
  1.  
Система для переливания растворов5 шт  
  1.  
Система для введения энтерального питания2 шт  
  1.  
Система (удлинитель для дозаторов)15 шт  
  1.  
Система для инвазивного давления (АД, ЦВД)1 шт  
  1.  
Катетер для измерения инвазивного АДпо мере необходимости  
  1.  
Стоп кок (краник 3х ходовой)10 шт  
  1.  
Мини спайк    
  1.  
Пробирки для анализов: биохимический анализ3 шт  
  1.  
Пробирки для анализов: Общий анализ крови3 шт  
  1.  
Пробирки для анализов: Коагулограмма –3 шт  
  1.  
Пробирки для анализов: Обший анализ мочи2 шт  
  1.  
Пробирки для сбора образцов бронхо-альвеолярного лаважапо мере необходимости  
  1.  
Шовный материал с иглой (шёлк)2 шт  
  1.  
Скальпель2 шт  
  1.  
Жесткий наконечник для санации ротовой полости5 шт  
  1.  
Кружка Эсмарха2 шт  
  1.  
Глицерин Стерильный1 фл.  
  1.  
Перевязочный набор (перевязочный материал (салфетки, шарики), пинцет, иглодержатель)2 шт  
  1.  
Повидон-йод1 фл  
  1.  
Бумажные полотенца/салфеткипо мере необходимости  
  1.  
Контейнер  КБСУпо мере необходимости  
  1.  
Емкость для взятия промывных вод3 шт.при проведении бронхоскопии
  1.  
Набор для заместительной терапии1 комплект
по мере необходимости
 
  1.  
Раствор для гемо/диафильтрации 5л5 мешков в сутки  
  1.  
Набор для катетеризации центральных вен двухпросветный для проведения заместительной почечной терапии1 комплект  
  1.  
Набор для проведения высокопоточной кислородотерапиипо мере необходимости  

 
Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ

НаправлениеНаименование ЛСКоличество
1Антибактериальная терапияАмоксициллин Клавулановая кислота0,5 г 0,1 г3
2
4Линезолид 600 мг2
5Цефтриаксон1 г2
6Цефтазидим2 г4
7Цефепим1 г2
8Левофлоксацин500 мг1
9Ципрофлоксацин 200 мг2
10Моксифлоксацин400 мг1
11Пиперациллин/Тазобактам4,5 г3
12Меропенем1 г3-4
13Ванкомицин1 г2
14Амикацин500 мг1-3
15Гентамицин80 мг4
16Метронидазол500 мг 3
17Цефоперазон/Сульбактам2 г2
18Имипенем/Циластатин500 мг/500 мг3
19Колистиметат натрия2
20Противогрибковые препаратыФлуконазол200 мг1
21
 Вориконазол 200 мг1
22ГастропротекторыЭзомепразол40 мг.1
23Фамотидин40 мг2
24Омепразол 20 мг2
25Стимуляция ЖКТМетоклопрамид 0,5%, 2 мл3
26Неостигмин0,5 мг/мл3
27МуколитикиАцетилцистеин100 мг/мл; 600 мг2
28ИнсулинИнсулин короткого действия Ед10-20
29ЭлектролитыКалия хлорид, раствор для в/в введения 4%-10 мл1-20
30Кальция хлорид, раствор для в/в введения 10%-5 мл1-10
31Магния сульфат, раствор для в/в введения 25%-5 мл1-10
32Седативные препараты, аналгетики, миорелаксантыПропофол10 мг/мл по 50 мл, 20 мл, 10 мл1-10
33Дексмедетомидин 100 мкг/мл по 4 мл, 2 мл1-6
34Фентанил 0,005%10
35Морфин 1% по 1 мл1-3
36Диазепам5 мг/мл по 2 мл6
37Трамадол5% по 1 мл1-4
38Рокурония Бромид 10 мг/мл, 10 мл; 5 мл.1-10
39АтракурияБезилат25 мг/2,5 мл1-5
40Пипекурония Бромид 4 мг1-5
41АнилидыПарацетамол, таб 500 мг1-8
42Парацетамол, раствор для инфузий 1000 мг/ 100 мл1-4
   Парацетамол суспензия 120 мг/5 мл1
43НПВСИбупрофен, 200 мг, 400 мг.1-2
44Ибупрофен, 400 мг/4 мл; 800мг/8 мл1-3
 Ибупрофен, суспензия 100 мг/5 мл1
45Антигистаминные средстваХлоропирамин 2% по 1 мл1-2
46
47КортикостероидыПреднизолон,30мг1-12
48Дексаметазон4 мг1-5
49Метилпреднизолон250 мг1-4
50Гидрокортизон 2,5% 2 мл2-10
51Инфузионная терапияСбалансированнй электролитный раствор для инфузий (калия хлорид, кальция хлорида дигидрат, магния хлорида гексагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия хлорид, яблочная кислота) 1000 мл, 500 мл1-3
52Сукцинилированный желатин раствор для инфузий 500 мл1-3
53Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%-500 мл, 400 мл, 250 мл, 200 мл, 100 мл, 10 мл, 5 мл1-3
54Декстроза раствор для инфузий5%-500 мл, 400 мл, 200 мл, 250 мл, 100 мл1-3
55Натрия Гидрокарбонат раствор для инфузий4% – 200 мл1-6
56Парентеральное питаниеАминокислоты для парентерального питания Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания Декстроза Минералы) Эмульсия для инфузий1-2
Аминокислоты для парентерального питания Прочие препараты (Декстроза Минералы)1-2
57Энтеральное зондовое питаниеСпециализированные продукты для энтерального питания. Полноценные, сбалансированные по всем нутриентам, готовые к использованию жидкие смеси для перорального или зондового питания.1-5
63Ингаляционная терапияИпратропия бромид Фенотерол 1 мл-2,5 мл (10-20 кап) 3
64Будесонид0,5 мг/мл3
63Петлевые диуретикиФуросемид, 20 мг1-20
64Торасемид, 5 мг1-10
65ВазопрессорыНорэпинефрин2 мг/мл, 4 мл1-10
66Эпинефрин0,18 % 1 мл1-10
67Вазопрессин 40Ед1-3
68Инотропные препаратыДобутамин 250 мг1-5
69Допамин4% по 5 мл1-3
70ХолинолитикиАтропин 1 мг/мл1-5
71АнтикоагулянтыНефракционированный гепарин 25000 Ед1-2
72Эноксапарин4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл;1-2
 Эноксапарин 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл1-2
73Надропарин кальция 3800 МЕ анти-Ха/0,4мл1-2
 Надропарин кальций 5700 МЕ анти-Ха/0,6мл1-2
74Фондапаринукс натрия 2,5 мг/0,5 мл1
75Антиаритмические препаратыАмиодарон150 мг/3 мл1-8
76Метопролол1 мг/мл 5 мл1-5
77Бисопролол5 мг1-3
78Дигоксин0,25 мг1
79Верапамил 5 мг1-10
80Препараты кровиАльбумин раствор для инфузий10%; 20% 100;200 мл1-3
81Концентатпротромбинового комплекса 500 МЕ2-6
82
83КсантиныАминофиллин раствордляинъекций 2,4%1-2
84Антисептики и дезинфицирующие средстваХлоргексидин, водный раствор д/местн. и наружн. прим. 0.05%1-20
85Хлоргексидин, спиртовой раствор д/местн. и наружн. прим. 2%1-20
86Повидон-йод , раствор д/наружн. прим. 10%1-30

Приложение1-2. Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии (предоставлена автором Вахрушевым И.А.) 
(карта приложена отдельно в формате Word в разделе “Прикрепленные файлы”)

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Приложение 1-3. Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)
(карта приложена отдельно в формате Word в разделе “Прикрепленные файлы”)

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).
Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Литература:
1. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
2. Руководство по инфекционному контролю ВОЗ.
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332096/WHO-2021-nCoV-isinfection-2020.1-rus.pdf?sequence=7&isAllowed=y).
3. Справочник по профилактике и лечению COVID-19. Первая клиническая больница. Медицинский Факультет  университета Чжэцзян. Справочниксоставленнаоснованииклиническихданныхиопыта.
4. ExtracorporealLifeSupportOrganizationCOVID-19 InterimGuidelinesAconsensusdocumentfromaninternationalgroupofinterdisciplinaryECMOproviders.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO covid guidelines final.pdf
5. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2021 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.
6. Gattinoni L, et al. COVID‑19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2.
7. Gattinoni L, et al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2021; 13:737–746.
8.Guérin С, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. June 6, 2021N Engl J Med 2021; 368:2159-2168 DOI: 10.1056/NEJMoa1214103.
9. How to perform a particulate respirator seal check. Geneva: World Health Organization, 2008.
10.NeilMacintyre, 2007. Discontinuing mechanical ventilatory support. National Library of Medicine, 2007 Sep;132(3):1049-56. doi:10.1378/chest.06-2862.
11. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients. https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients.
12. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1
13. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2021 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363
14. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2021 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
15. Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br. J Anaesth 1976;48:475–479.
16. WHO-2021-nCoV-Disinfection-2020.
1-rus.pdf.https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332096
Разработчики:

  1. Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  2. СмагуловНурланКуандыкович – врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  3. КуанышбекАйдынСаятович – врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  4. Логвиненко Илья Алексеевич – врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»
  5. Капышев Тимур Сайранович – врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  6. Вахрушев Иван Александрович – врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  7. Чурсин Вадим Владимирович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук, доцент
  8. Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, врач анестезиолог – реаниматолог высшей категории, НАО «Медицинский университет Караганды».
  9. Оспанов Болат Бейсембаевич – специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  10. Жупархан Дидар – резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 2

 
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Основным показанием для проведения ЭКМОявляется тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток.При присоединении сердечной (например при миокардите) и/или сердечно-сосудистой (например при развитии сепсиса) недостаточности следует рассматривать ЭКМО как циркуляторную и дыхательную поддержку. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в натоящее время не донца изучена (1,2,3).
Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должнынеукоснительно выполняться,чтобысвести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений:
1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количествоперсонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.)  – комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) (5, 11).

Целевые параметры производительности ЭКМО.
Вено-венозное ЭКМО.

Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин.
Вено-артериальное ЭКМО.

Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)
Алгоритм ведения пациента
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

1 – Стратегия протективной ИВЛ обязательная к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

  • У категории пациентов сcovid-19 пневмонией, ОРДС не преследуйте SpO2 97-100%.  Для этой категории пациентов SpO2  85-95%  приемлема(при условии тщательного контроля уровня Лактата крови и его стабильного уровня ≤ 3 ммоль/л).
  • P-plato ≤ 30 mbar
  • DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP=  P-plato -PEEP)
  • Vt 4-6 мл/кг  в зависимости от (PBW) прогнозируемого массы тела по формуле

Для мужчин 50 0,91× (рост,см – 152,4).
Для женщин 45,5 (0,91 × (рост, см – 152,4).

  • Vt 4-6 мл/кг для каждого пациента должен быть индивидуальный подход. Чем больше очаг поражения, чем меньше комплаенс, тем меньшеVt (дыхательный объем).
  • MVдля обеспечения уровня СО2 -34-45mmHg, ЧДД 15-25/мин.
  • РЕЕР (ПДКВ)установление на уровне, который гарантирует наполнение альвеол, предотвращает ателектотравму (около 8-14 см Н2О, под контролем параметров растяжимости легочной ткани, дыхательного объема, АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Предпочтителен LowPEEP(см. таблицу ниже).

Высокий PEEP часто у пациентов с covid-19 пневмонией, ОРДС приводит к перераздуванию альвеол, параллельному росту альвеолярного мертвого пространства. То есть высокий PEEP не приводит к увеличению рО2, а наоборот может привести к большему перерастяжению альвеол.
ТаблицавзятаизNIHNHLBIARDSClinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary.

FiO2Low PEEPHigh PEEP
0.355-14
0.45-814-16
0.58-1016-20
0.61020
0.710-1420
0.81420-22
0.914-1822

Носит рекомендательный характер в качестве общего руководства.
2увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато ≤ 32 см Н2О.

3 – рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна)

4 – миорелаксация, высокое  ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция

5 – Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO2>90, P-plat> 30 см Н2О); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2, обуславливающее значительные технические трудности для каннюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII> 90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA> 15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощённое коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.

6 – Предпочтительно ВВ ЭКМО (2,3,4,10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭХОКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна каннюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через контрлатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).
7 – Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2,3,4,10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация – фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез);  феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к ВА ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO2 по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.

Предлагаем ознакомиться:  окунь кофе болото молоко лагерь кожа крыло кони лапа - составить скороговорку - Школьные

Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥ 12 часоввсутки (7,8,9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога/перфузиста, 4 – х специалистов сестринского дела, 2 – х санитарок.

Синдром Арлекино(Harlequinsyndrome) –состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО(4).
Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких.
Рисунок
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.

Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать O2 и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.
При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.

Бифеморально-яугулярная  конфигурация – забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. jugularisinternadex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической вено-артериальной ЭКМО.
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Отлучение от ЭКМО(4).
Отлучение – процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.

Экстренное отлучение – процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.

Отключение – временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% – 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.

Деканюляция – процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.
Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.

Отлучение от вено-венозного ЭКМО.
Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO2в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO2ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30 – 60 минут. При достижении FiO221% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30 – 60 минут. Таким образом процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.
При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6 – 24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Отлучение от периферического вено-артериального ЭКМО.
Индикаторами восстановления функции сердца являются:

  • Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO2 (если установлен катетер Сван-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера)
  • Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭХОКГ
  • Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции
  • Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей)

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Карта отлучения от ЭКМО

(4).
_______день на ЭКМО. Дата ___(ч)/___(м)/20___(г).  Начало  ___:___ Окончание ___:___
Кардио/хирург/и                                              ________________  _____________________
Анестезиолог/Реаниматолог         ________________  _____________________
Перфузиолог                                      ________________  _____________________
Кардиолог/Специалист ЭХОКГ   ________________  _____________________
Анестезист(ка)                                   ________________  _____________________
Операционная м/с / м/б                   ________________  _____________________
АСТ до начала отлучения _____ секунд.Болюс Гепарина ______тысяч МЕ перед началом процедуры. АСТ _____ секунд.

ВремяНачало
__:__
 
__:__
 
__:__
 
__:__
КЩС/газы крови        
Hb г/л        
Ph        
PO2 mmHg        
PCO2 mmHg        
SaO2%        
Lac  mmol/l        
Base mmol/l        
HCO3 mmol/l        
FShunt %        
SaO2 % (вен/смеш.вен)        
ВремяНачало
___:___
 
___:___
 
___:___
 
___:___
Поток ЭКМО л/мин        
Параметры гемодинамики        
Ритм        
ЧСС        
АД(сист/диаст)mmHg        
СрАДmmHg        
ЦВД mmHg        
ДЛА mmHg        
ДЗЛК mmHg        
СВл/мин        
ОПСС        
ЛСС        
Поддержка гемодинамики        
Норэпинефринµg/кг/мин        
Эпинефринµg/кг/мин        
Милринон µg/кг/мин        
Добутамин µg/кг/мин        
Левосимендан µg/кг/мин        
ВАБК (соотношение)        
NO (ppm)        
Параметры ИВЛ        
Режим        
ПДКВ        
FiO2 %        
ЧД/МОВ        
P insp        
P peak        
Compliance mbar/L/s        
Resistance ml/mbar        

 
Заключение:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым теле/фоно-мониторингом /теле/фоно консультациями (Hub&SpokeCenter).

АО «Национальный научный кардиохирургический центр»
По вопросам организации ЭКМО поддержки, транспортировки
Лесбеков Тимур Достаевич
Калиев Рымбай Болатович
Фаизов Линар Ренатович
Капышев Тимур Сайранович
77019659151
77017512786
77019659231
77017193485
Рук отдела к/х
Зав операционного отделения с ЛВК
Врач перфузиолог
Врач перфузиолог
Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог.
Нац.коорндинаторАнесест-Реан. службы РК
По вопросам каннюляции, переканюляции, конфигурации ЭКМО
Лесбеков Тимур Достаевич
Калиев Рымбай Болатович
Фаизов Линар Ренатович
77019659151
77017512786
77019659231
Рук отдела к/х
Зав операционного отделения с ЛВК
Врач перфузиолог
Врач перфузиолог
По вопросам обслуживания оборудования ЭКМО, аварийных ситуаций
Лесбеков Тимур Достаевич
Калиев Рымбай Болатович
Фаизов Линар Ренатович
Нурмыхаметова Жулдыз Аскаровна
Куттыбай Тлеуберды
Жунусов Бауыржан
Утин Наурызбек
77019659151
77017512786
77019659231
77781115377
7052038559
77019659233
77710222122
Рук отдела к/х
Зав операционного отделения с ЛВК
Врач перфузиолог
Врач перфузиолог
Врач перфузиолог
Перфузист
Перфузист
Перфузист
По вопросам интенсивной терапии, проведения ИВЛ, манёвров, ухода за пациентом
Лесбеков Тимур Достаевич
Капышев Тимур Сайранович
Смагулов Нурлан Куандыкович
Куанышбек Айдын Саятович
Оспанов Болат Бейсембаевич
Тасбулатов Асхат Есжанович
77019659151
77017193485
77018071874
77785023960
77073331046
77053365001
77003365001
Рук отдела к/х
Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог.
Нац.коорндинаторАнесест-Реан. службы РК
Зав отделением реанимации и анестезии
Врач анестезиолог-реаниматолог
м/б отделения анестезиологии-реанимации
ст.м/б отделения анестезиологии-реанимации

Информация о клиниках, располагающих командами (прошедшими обучение), оборудованием и опытом проведения ЭКМО в РК.

ГородМедицинская организацияНаименования
аппаратов ЭКМО
Кол-воКонтактные лицаДолжность
ПавлодарКГП на ПХВ «Павлодарский областной кардиологический центр»Medos1Антикеев Даурен Алмасович
Заведующий отделением ЭКК, перфузиологии и трансфузиологии
ПетропавловскКГП на ПХВ «Кардиологический центр»Medos1Шумаков Игорь ВитальевичЗав отд к/х
КостанайГККП «Костанайская областная больница»Medos1Воскобойник Екатерина ВладимировнаВрач Анест-Реан.
АктобеГККП «Областная детская клиническая больница»Medos1Досмагамбетов Ануар Сагидуллаевич
Имангалиева Гаухар Борисовна
Зав отд к/х
Врач Анест-Реан.
Медицинский центр ЗКГМУ имени Марата ОспановаMedos1Касымов Берик ЖаксылыковичЗав отд к/х
ШымкентГККП «Областной кардиологический центр»Medos
Maquet
 
1
1
Куатбаев Ермагамбет Муханович
Аширов Жанибек Зайдинович
Пернебаев Нургиса Махмутбаевич
Каримов Юсупжан Абдрахманович
Калыбаева Лаура Турысбековна
Юсупова Мадина Амангельдиевна
И.о. Директора. Врач к/х
Зав оперблоком. Врач перфузиолог
Врач к/х
Врач Анест-Реан.
Врач перфузиолог
Врач Анест-Реан.
ГККП «Областная детская клиническая больница»Medos1    
ТаразТОО «Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии»Medos1Туртабаев Баглан Узбекбаевич
Розбаев Зафар Насрулаевич
АлибековАлмас
Врач к/х
Врач Анест-Реан.
Врач перфузиолог
КарагандаКГП «Областной кардиохирургический центр»Bio-Console1 
Булгунаева Назгуль
 
Врач перфузиолог
КокшетауГКП на ПХВ «Многопрофильная областная больница»Medos1Мінайдаров Нұрлан Сәбитұлы
Каримов Султан Жомартович
Зав отд к/х
Зав отдАнест-Реан.
АлматыАО «Национальный научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова»Medos
Bio-Console
1
1
Шишкин Алексей Александрович
Байжан Гүлжан Нурлыбекқызы
Врач Анест-Реан.
Врач перфузиолог
ГКП на ПХВ «Городской кардиологический центр»Medos1СурашевНурсанСеитович
Есалиев НурболСейтбекович
Зацаринный Антон Владимирович
Зав отд к/х
Врач к/х
Зав отдАнест-Реан.
ГКП на ПХВ «Алматинская многопрофильная клиническая больница»Специалисты прошли обучение. Аппарат Maquet передан в ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» Алматинской областиКоллектив не в полном составе  
РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней»Medos1Тулеутаев Рустем Мухтарович
Нурбай Жанар Нурбаевна
Зайтынов Хамбар Муратбекович
Зав отд к/х
Врач к/х
Врач Анест-Реан.
АО «Центральная клиническая больница»Medos1Омаров Максат Мидхатович
Каликов Серикпай Татарханович
Врач к/х
Врач Анест-Реан.
ТалдыкурганГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» Алматинской областиMaquet1Машимбаев Ерлан Класович
(Коллектив обучение не проходил)
Зав отд к/х
АктауГККП на ПХВ «Мангистауская областная больница»Medos1Ордабаев Ернур Аханович
Анетов Асылбек Сарсенбаевич
Жумадиллаев Маулен Базаралиевич
Айлеков Мырзабек Мустахиевич
Зав отделением к/х
Врач к/х
Врач Анест-Реан
Врач Анест-Реан
АтырауКГП на ПХВ «Атырауский областной кардиологический центр»Medos1Конысов Асылбек Акарович
Куандыков Е.А.
Шугаюпова Г.Ш.
Зав отделением к/х
Врач к/х
Врач перфузиолог
Нур-СултанРГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»Maquet1Тойбаев Алибек Арманович
Жакиев Т.
Зав отделением к/х
Врач к/х
АО «Национальный научный медицинский центр»Medos
Sorin
Bio-Console
2
2
1
Алтенов Кенжебек Сабирович
Канжигалин Данияр Маратович
Кабаканова  АсельХанатовна
Әділбекова Ақкербез Бәкірқызы
Майоров Ринат Ахатович
Врач перфузиолог
Врач к/х, перфузиолог ДКХО
Врач Анест-Реан ДКХО
Врач перфузиолог ДКХО
Врач перфузиолог ДКХО
ГКП на ПХВ «Городская больница №2»Medos
Bio-Console
1
1
Мухаметкалиев Сеил Сейткожанович
Смоленский Алексей Викторович
Рук центра экстренной кардиологии и к/х
Зав отделением  ССХ
АО «Национальный научный кардиохирургический центр»Maquet
Medos
Centrimag
Sorin
1
2
9
1
Лесбеков Тимур Достаевич
Калиев Рымбай Болатович
Фаизов Линар Ренатович
Капышев Тимур Сайранович
Рук отдела к/х
Зав операционного отделения с ЛВК
Врач перфузиолог
Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог.
Нац.коорндинаторАнесест-Реан. службы РК

Использованная литература

  1. 1.Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J Tubere Respir Dis 2021;9:660-684
  2. 2.Extracorporeal membrane oxygenation support in 2021 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778
  3. 3.ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO for COVID 21 Guidance Document.Final 03.24.2020.pdf
  4. Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)
  5. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc
  6. 5.Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1)
  7. 6.Combes, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2021;378:1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoa1800385.
  8. ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.
  9. 7.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO for COVID 21 Guidance Document.Final 03.24.2020.pdf
  10. 8.Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2021.
  11. 9.Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJOpenRespRes 2021;6:e000420. doi:10.1136/bmjresp-2021-000420.
  12. 10.Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Rüçhan Akar et al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020;28(2):i-vii http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293
  13. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан»

 
Разработчики:

  1. Лесбеков Тимур Достаевич – кардиохирург, кандидат медицинских наук,руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  2. Калиев Рымбай Болатович -перфузиолог, заведующий операционным отделениемс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  3. Фаизов Линар Ренатович – перфузиолог операционного отделенияс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 3

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Приложение 4

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на экспериментальную этиопатогенетическуютерапию
Я, ___________________________________________________________/________/_________,
(Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)
адрес _____________________________________________________________________________
Родитель: мать / отец ______________________________________________________________,
(ФИО полностью, дата рождения родителя)
адрес_________________________________________________________________________
Опекун/законный представитель пациента _____________________________________________________________________________,
(ФИО полностью,датарождения опекуна или представителя пациента)
адрес _____________________________________________________________________________
Заявляю о добровольном согласии на применение этиопатогенетических лекарственных средств  или других видов лечения COVID-19  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать название лекарственного средств, форма выпуска, доза, путь введения или вид лечения при оказании мне/моему подопечному медицинских услуг при лечении COVID-19)
1.Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о коронавирусной инфекции, прогнозе заболевания, течении и возможных исходах, и осложнениях.
2.  Я понимаю, что в настоящее время нет четких и достаточных данных, подтверждающих либо опровергающих эффективность иммунной плазмы реконвалесцентов, ремдесивира и тоцилизумаба. Основанием для их применения являются результаты небольших открытых исследований, либо положительный опыт применения в других странах и клиниках у пациентов с коронавирусной инфекцией. 
3.  Я понимаю, что существует альтернативный подход в лечении коронавирусной инфекции – это стандартная поддерживающая терапия без применения экспериментальных препаратов.
4. Я получил от лечащего врача информацию о возможных нежелательных эффектах и вероятности их появления при применении иммунной плазмы реконвалесцентов, ремдесивира и тоцилизумаба. Я понимаю и осознаю риски и возможную пользу от него.
5. Я заявляю, что получил ответы на все интересующие меня вопросы, которые были мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения иммунной плазмы реконвалесцентов и других видов лечении я понимаю.
6. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса), ВИЧ-инфекции, а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам или иных зависимостях.
7.Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к осложнениям терапии и другим неблагоприятным последствиям.
8.Я уведомлен (а) о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача, самостоятельно без уведомления врача принимать собственные медикаменты и БАДы.
9.Информацию о состоянии моего здоровья, результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:
_____________________________________________________________________________
(ФИО лица, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношение к пациенту (друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)
Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о моём здоровье
_____________________________________________________________________________
(телефоны, адреса электронной почты)
10.Сведения обо мне (моем ребенке или подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, эпидемиологических и/или клинических исследований, и должны быть обезличены.
11.Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю
_____________________________________________________________________________
(ФИО и подпись пациента; или ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)
Дата: «___» __________ 20____года                     Время: _______
Врач: __________________________Подпись______________Дата: ____________Время: __
Краткая информация для пациента об экспериментальных средствах
В настоящее время нет эффективной специфической этиологической терапии COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое и патогенетическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. Тем не менее, во всем мире для лечения этого заболевания в медицинской практике используют несколько перспективных методов лечения, которые могут оказать положительное воздействие на заболевание, вызванное COVID-19 или быть неэффективными при лечении именно для Вас, но могут помочь другим пациентам. Вероятность нежелательных явлений существует, в том числе непредвиденных тяжелых реакций, которые в мировой практике описываются нечасто.
Ниже Вы можете ознакомиться с кратким описанием метода лечения, который в настоящее время используются для лечения COVID-19 во всем мире и предлагаются Вам. Ваш лечащий врач после тщательного изучения вашего состояния, индивидуальных особенностей Вашего здоровья, постановки диагноза и определения степени тяжести COVID-19 назначит Вам лечение. Данный метод лечения включен в Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения коронавирусной инфекции (COVID-19), одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
1. Ремдесивир- относится к классу противовирусных препаратов, показавших эффективность при некоторых вирусах, таких как вирус Эбола, вирус Марбург, респираторно-синцитиальный вирус человека и коронавирусы (включая вирусы MERS и SARS). представляет собой ингибитор РНК-полимеразы, который нарушает производство вирусной РНК, предотвращая размножение вируса. После проведения клинических исследований эффективности ремдесивира в терапии COVID-19 Европейское агентство по лекарственным средствам (European MedicinesAgency, ЕМА) 3 июля 2020 г. одобрило применение этого препарата на территории стран Европейского союза, в рамках сострадательного применения  для лечения тяжелой формы COVID-19, вызванного коронавирусом SARS-CoV-2, у взрослых и детей старше 12 лет. Ремдесивир включен в международные рекомендации Американского общества по инфекционным болезням, Национального института здравоохранения, UpToDate по лечению Covid-19.
Препарат может иметь побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления, брадикардия, нарушение ритма сердца), желудочно-кишечного тракта, анализ крови некоторых пациентов показывает изменения функционирования почек и печени,которые расцениваются как преходящие и прекращаются после отмены препарата. При повышении показателей печеночных трансаминаз более 3-5 норм препарат отменяется. Ремдесивир не назначается при  коагулопатих, печеночной, почечной и сердечной недостаточности, при аллергии к препарату, у пациентов на ИВЛ, ЭКМО,.
2.         Тоцилизумаб – препарат, который применяется в комплексном лечении ревматоидного артрита и других системных заболеваний. При COVID-19 тоцилизумаб используется только у тяжелобольных пациентов с COVID-19, когда при дыхательной недостаточности запускается каскад воспалительных реакций, которые может прервать данный препарат. По данным Национального института здоровья США, Совершенствования медицинской помощи Великобритании, может наблюдаться какое-либо преимущество тоцилизумабатолько у пациентов с наиболее тяжелым течением Covid-19, если назначать данный препарат в так называемое «терапевтическое окно», когда любая развивающаяся дисфункция органа может быть более обратимой.При назначении тоцилизумаба могут наблюдаться побочные эффекты в виде болей в суставах,  усталостью, головной болью,головокружением, сыпью, назофарингитом, тошнотой.Не следует начинать лечение тоцилизумабом   при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (заболевания печени, печеночная недостаточность, вирусный гепатит В,С,  герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.), аллергии к препарату.
3.Иммунная плазма реконвалесцентов после COVID-19 – используется для лечения тех пациентов с COVID-19, которые длительно болеют и/или находятся в тяжелом состоянии. Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при прогрессирующем течении COVID-19. Иммунная плазма не должна применятьсякак «терапия отчаяния» у пациентов с тотальным поражением легких, находящихся на ИВЛ более 72 часов;у пациентов с бактериальным сепсисом и полиорганной недостаточностью;с давностью начала заболевания более 10-12 дней;при непереносимость трансфузий
Не применяют плазму, если у Вас есть аллергия на плазму, цитрат натрия и метиленовый синий краситель, или другие индивидуальные противопоказания, поэтому Вам необходимо обязательно проинформировать своего врача. Требования к заготовке плазмы утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан (№256 от 27.04.2020 г.).
Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю
_____________________________________________________________________________
(ФИО и подпись пациента; или ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)
Дата: «___» __________ 20____года                     Время: _______

Приложение 5
Острое нарушение мозгового кровообращения при коронавирусной инфекции – COVID-19
Введение.
Инсульт(от лат.Insultus«наскок, нападение, удар») – острое нарушение мозгового кровообращения (далее ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлениемочаговойи/или общемозговой неврологическойсимптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти пациента в более короткий промежуток времени вследствиецереброваскулярной патологии.
Существует два основных вида инсульта: ишемический инсульт и геморрагический (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние).
Ишемический инсульт– нарушение мозгового кровообращения с повреждением тканимозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Чаще всего возникает у пациентов, имеющих в анамнезеартериальную гипертонию, нарушение сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда, ревматические пороки сердцасахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания.

Геморрагический инсульт делится на два вида: внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние.

Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое внутричерепное кровоизлияние) – клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.

Признаки инсульта. Для определения первых признаков инсульта существует довольно простой, но надежный тест, который называется New-FAST тест и означает внезапное появление следующих симптомов:
N – Nausea/Vomiting – тошнота и /или рвота;
E – Eyes – Глаза – двоение в глазах, нарушение полей зрения, одностороннее пространственное игнорирование (синдром неглекта) и / или нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз);
W – Walking – Ходьба – нарушение походки из-за головокружения;
F – Facialdroop – Перекос половины лица – внезапное возникновение асимметрии лица, опущение уголка рта с одной стороны;
A – ArmWeakness – Слабость руки – что означает появление чувства слабости в руке и/или ноге с одной стороны тела, снижение чувствительности с одной стороны;
S – Speech – Речь – что означает нарушение речи (речь становится невнятная, запутанная и / или отсутствует полностью);
T – TerribleHeadache/Dizziness – Сильнейшая головная боль / головокружение – что означает внезапное появление сильнейшей головной боли или головокружения, независимо от положения тела – сидя, стоя или лежа.
Алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам при инсульте
Маршрут движения пациентов с подозрением на инсульт или свершившийся инсульт во время пандемии COVID-19 проводится согласно нижеследующих алгоритмов №1 и №2.

Алгоритм №1: Пациенты с подозрением на инсульт доставленные бригадой скорой медицинской помощи из дома, либо по самообращению в многопрофильный стационар, на базе которого располагается инсультный центр.

  1. В противоэпидемических целях осмотр пациентов в приемном покое проводится дежурным неврологом, который не контактирует на прямую с коллективом инсультного центра и других отделений стационара и работает в СИЗах.
  2. Все пациенты с инсультом поступающие в приемный покой инсультного центра должны рассматриваться как потенциально инфицированные или болеющие COVID-19 до установления или снятия диагноза SARS-CoV-2 путем исследования на ПЦР, КТ ОГК, консультации терапевта.
  3. Госпитализация пациентов с инсультами осуществляется строго по показаниям в «грязную» или изолированную зону/бокс/провизорное отделение, где располагаются так называемые «возможно инфицированные койки» при данном многопрофильном стационаре, в которых оказывается весь спектр необходимых медицинских услуг, в том числе проведение тромболизиса.
  4. Переводпациента из «грязной» или изолированной зоны /бокса/провизорного отделения в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагноза SARS-CoV-2 путем исследования на ПЦР, КТ ОГК, консультации терапевта.
  5. В случае подтверждения диагноза SARS-CoV-2 путем исследования на ПЦР, КТ ОГК, консультации терапевта осуществляется переводпациента из «грязной» или изолированной зоны/бокса/провизорного отделения в инфекционный стационар для лечения основного заболевания SARS-CoV-2, в случае отсутствия необходимости нейрохирургического оперативного вмешательства.
  6. При необходимости проведения нейрохирургического оперативного вмешательства пациенту с подтвержденным SARS-CoV-2, осуществляется перевод пациента в «грязный» ИЦ, в случае отсутствия такового в регионе пациент остается на лечении в «грязной» зоне госпитализированного ИЦс решением вопроса о проведении нейрохирургического оперативного вмешательства. Лечение основного заболевания COVID-19проводится настоящего  клинического протокола.
  7. Если пациент с ишемическим инсультом находится в терапевтическом окне до 4,5 часов, необходимо решить вопрос о проведении тромболитической терапии (далее ТЛТ) в соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями, в каждом отдельном случае индивидуально.При неэффективной ТЛТ после консультации нейрохирурга решить вопрос о проведении механической тромбоэкстракции, для чего необходимо дообследовать пациента: КТ – перфузия, КТ – ангиография, МРТ г/м в режиме DWI, Т1, Т2, Flair (Mismatchsign). Переводпациента из «грязной»зоны в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагнозаCOVID-19.
  8. Если пациент с ишемическим инсультом находится в терапевтическом окне от 4,5 часов до 24 часов, в том числе «ночной» инсульт или с неизвестным временем начала, необходимо обследовать пациента: КТ – перфузия, КТ – ангиография, МРТ г/м в режиме DWI, Т1, Т2, Flair (Mismatchsign) и после консультации нейрохирурга решить вопрос о проведении механической тромбоэкстракции. Переводпациента из «грязной» зоны в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагнозаCOVID-19.
  9. При необходимости проведения диагностических и лечебных процедур пациентам с инсультами, доктора инсультного центра руководствуются согласно действующих клинических протоколов МЗ РК.
  10. При подозрениях на венозный инсульт необходимо провести дообследование пациента: МРТ-веносинусография, МРТ головного мозга в режиме DWI, с последующей консультацией нейрохирурга и в случае необходимости решение вопроса об оперативном вмешательстве.Лечение согласно клинического протокола «Церебральный венозный тромбоз» МЗ РК. Переводпациента из «грязной» зоны в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагнозаCOVID-19.

Алгоритм №2: Пациенты, находящиеся в инфекционном стационаре по поводу лечения основного заболевания, вызванного SARS CoV-2, у которых развился госпитальный инсульт в качестве осложнения основного заболевания.

  1. При внезапном появлении признаков инсульта у пациентов, находящихся в инфекционном стационаре по поводу лечения основного заболевания, вызванного SARS CoV-2 в экстренном порядке необходимо проведение КТ головного мозга, консультация невролога, нейрохирурга, в том числе в онлайн режиме, исследование анализов крови, оценка по ШКГ, NIHSS, ASPECT, КТ ангиография по показаниям.  Действия медицинского персонала должны быть быстрыми и слаженными, так каксуществуют временные ограничения для проведения ТЛТ и механической тромбоэкстракции рамками «терапевтического окна» (первые 0-4,5 часа от момента появления первых симптомов инсульта).
  2. При отсутствии противопоказаний и наличии показаний к ТЛТ у пациента с ишемическим инсультом, рекомендовано начинать тромболитическую терапию (согласно КП «Ишемический инсульт») после КТ головного мозга, оценки по шкале NIHSS в инфекционном стационаре, чтобы исключить потери золотого времени «терапевтического окна». В случае отсутствия штатного невролога допускается выполнение тромболизиса, по месту лечения основного заболевания пациента под дистанционным телемедицинским контролем невролога из инсультного центра.
  3. Важно помнить, что пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-19 зачастую принимают антикоагулянты, что является противопоказанием для проведения ТЛТ, однако, не исключает проведение механической тромбоэкстракции. Необходимо провести следующие диагностические исследования: КТ – перфузия, КТ – ангиография, МРТ г/м в режиме DWI, Т1, Т2, Flair (Mismatchsign) и после консультации нейрохирурга решить вопросы о проведении механической тромбоэкстракции и перевод в «грязный» ИЦ, где имеются возможности дляпроведенияэндоваскулярноголечения пациентов.
  4. Консультацию нейрохирурга пациентам с COVID-19 и геморрагическим инсультом можно проводить в телемедицинском режиме. При подтверждении диагноза геморрагический инсульт необходимо немедленно отменить прием антикоагулянтов.
  5. Если пациенту необходимо провести экстренноеоткрытое нейрохирургическое вмешательство, то после немедленной отмены гепарина следует назначить протамина сульфат, действие которого наступает мгновенно и продолжается в течение 2 ч. Если же, показания для проведения нейрохирургического вмешательства и состояние пациента позволяют ожидать время выведения гепарина из крови, то рекомендуется проведение оперативного вмешательства через 12-24 часа после последнего приема гепарина.Рекомендован переводтаких пациентов в «грязный» ИЦ, имеющий возможность выполнять открытые нейрохирургические вмешательства.При проведении операций при геморрагическом инсульте отдавать предпочтение к малоинвазивным и малотравматическим видам оперативного вмешательства.

 
При подозрении на аневризму или другую сосудистую патологию головного мозга необходимо провести КТ и/или МР-ангиографию и/или селективную церебральную ангиографию с переводом пациента в «грязный» ИЦ, имеющий возможность выполнять нейрохирургические вмешательства по данной патологии.
У пациентов с подтвержденным COVID-19 необходимо дифференцировать инсульт с другими заболеваниями ЦНС, такими как менингит и энцефалит, которые могут проявляться следующими симптомами: общемозговые – головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение, рвота, нарушение сознания, менингеальные симптомы; различные остро развившиеся очаговые симптомы на фоне фебрильной температуры и респираторных симптомов. Таким пациентам, помимо всех основных перечисленных выше методов, в качестве дополнительного исследования должны быть выполнены люмбальная пункция с исследованием ликвора на содержание белка, глюкозы, оценка клеточного состава спинномозговой жидкости, а также КТ легких повторно.
Список литературы:

  1. Matthew S. Smith, Jordan Bonomo, William A. Knight et al . Endovascular Therapy for Patients with Acute Ischemic Stroke during the COVID-19 Pandemic: A Proposed Algorithm. Originally published 30 Apr 2020 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.029863Stroke. 2020.
  2. Eric E. Smith , Anita Mountain, Michael D. Hill, Theodore H. Wein et al. (2020). Canadian Stroke Best Practice Guidance During the COVID-19 Pandemic DOI: https://doi.org/10.1017/cjn.2020.74.
  3. Rohit BhatiaP. N. Sylaja,M. V. Padma Srivastava et al. Consensus Statement – Suggested Recommendations for Acute Stroke Management during the COVID-19 Pandemic: Expert Group on Behalf of the Indian Stroke Association. Ann Indian Acad Neurol. 2020 Apr; 23(Suppl 1): S15–S23. doi: 10.4103/aian.AIAN_302_20.
  4. Adnan I. QureshiFoadAbd-Allah, еt al.(2020). Management of acute ischemic stroke in patients with COVID-19 infection: Report of an international panel. Int J ofStroke 0(0) 1–15doi.org/10.1177/1747493020923234.
  5. Шляхто Е.В. и др.Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листы и типовые документы, разработанные на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге. Версия 1,0 от 17.04.2020 с.93-98.
  6. Мартынов М.Ю., Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А., Алашеев А.М., Харитонова Т.В., Янишевский С.Н. Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 2 от 16.04.2020 г.
  7. Charles R. Wira, MayankGoyal, Andrew M. Southerland et al. Pandemic Guidance for Stroke Centers Aiding COVID-19 Treatment Teams Stroke. 2020 Jun 29: 10.1161/STROKEAHA.120.030749.
  8. Rima M. Dafer, Nicholas D. OsteraasandJose Biller. Acute Stroke Care in the Coronavirus Disease 2021 Pandemic. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Jul; 29(7): 104881.Published online 2020 Apr 17. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104881.

 
Сокращения, используемые в протоколе:

ИЦ– инсультный центр
КП– клинический протокол
КТ– компьютерная томография
МРТ– магнитно-резонансная томография
ОГК– органы грудной клетки
ОНМК– острое нарушение мозгового кровообращения
ПЦР– полимеразная цепная реакция
САК– субарахноидальное кровоизлияние
СИЗ– средства индивидуальной защиты
ТЛТ– тромболитическая терапия
ШКГ– шкала комы Глазго
ASPECTS (AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore)– Оценка начальных ишемических изменений на КТ головного мозга
COVID-19– коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2021 г.
NIHSS(National InstitutesofHealthStrokeScale)– Шкала Инсульта Национального Института Здоровья
SARS CoV-2– короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелыйострыйреспираторныйсиндром /Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus).

 
Список разработчиков:

  1. АдильбековЕржанБоранбаевич–нейрохирург, директор Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Нур-Султан.
  2. АхметжановаЗаурешБауыржановна –невролог, магистр медицинских наук, главный специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г.Нур-Султан.
  3. МахамбетовЕрболТаргынович – кандидат медицинских наук, нейрохирург, заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии», г.Нур-Султан.
  4. ЖаркинбековаНазираАсановна – кандидат медицинских наук, невролог, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии НАО «Южно-Казахстанская государственная медицинская академия», г.Шымкент.
  5. СыздыковаБагжанРысбаевна–кандидат медицинских наук,  невролог, главный невролог Управления Здравоохранения г.Нур-Султан.
  6. Исмаилова Марта Женисовна –невролог, заведующая инсультного центра на базе РГП на ПХВ «Атырауская областная больница» г. Атырау.
  7. МартазановМакшарипБалматгереевич – кандидат медицинских наук,невролог, главный невролог Управления Общественного ЗдравоохраненияАкмолинской области.
  8. БердиходжаевМынжылкыСайлауович –нейрохирург, заведующий центром нейрохирургии в АО «Центральная клиническая больница» г. Алматы.
  9. Медуханова Сабина Гарафовна –невролог, магистр общественного здравоохранения, главный специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Нур-Султан.
  10. Жумабаева ГулданаКосылбаевна –невролог, магистр управления и менеджмента, ведущий специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Нур-Султан.

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Приложение 6
Алгоритм наблюдения пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, после выписки из инфекционного стационара

Степень тяжестиРеабилитация*КТ ОГК**«Д» наблюдение у ВОП***Консультация  пульмонолога****
Длит-тьДействия ВОПЛаб. и инстр. исследования
Пневмония нетяжелая1 этап – 7 дней на дому или в поликлиникеПо показаниям3 мес.
Обзвон после выписки, затем 1 раз в 2 нед. в течение 1 мес.
Осмотр через 2мес, через3мес при снятии с учета.
При необходимости чаще.
– Измерение сатурации при осмотре.
Остальное – по показаниям
По показаниям
Пневмония тяжелая без ИВЛ1 этап – 7-14 дней на дому или в многопрофильном стационаре.
2 этап – в поликлинике по необходимости
Через 3 мес.
12 мес.Осмотр: после выписки, через  1,3, 6,12 мес .
При необходимости чаще.
В течение 2 недель после выписки мониторинг состояния 1 раз в неделю (обзвон, видеоконсультация).
-Измерение сатурации при каждом осмотре.
Остальное- по показаниям
В течение 2 нед. после выписки. Далее по необходимости.
Пневмония  тяжелая с ИВЛ1 этап – 7-14 дней на дому или в многопрофильном стационаре.
2 этап – в поликлинике по необходимости
Через 3 мес., 6 мес.
12 мес.
При необходимости  дольше
Осмотр: после выписки, через  1,3, 6,12 мес .
При необходимости чаще.
В течение 2 недель после выписки мониторинг состояния 1-2 раза в неделю (обзвон, видеоконсультация).
-Измерение сатурации при каждом осмотре.
Остальное – по показаниям.
В течение  2 нед. после выписки. Далее по необходимости.

Примечание:
* – указаны рекомендуемые сроки.  При тяжелых пневмониях рекомендуется 2 этапа реабилитации: 1 этап – либо в многопрофильном стационаре при  необходимости дальнейшего наблюдения и лечения, либо на дому согласно видео рекомендациям реабилитолога или специалиста ЛФК; 2 этап – в поликлинике либо в санаторно-курортных условиях. Необходимость 2 этапа оценивается реабилитологом поликлиники, соответственно состоянию пациента устанавливается продолжительность и объем мероприятий.Пульмонолог может дать  дополнительные рекомендации по реабилитации.
**- указаны рекомендуемые сроки. При ухудшении состояния вопрос о времени проведения  контрольной КТ решается индивидуально. Решение о дополнительном проведении  КТ принимает врач-пульмонолог при затяжном течении пневмонии.
*** –  ВОП осуществляет контроль состояния пациента, симптомов, сатурации. Определяет показания для консультации пульмонолога, контролирует выполнение рекомендаций пульмонолога. Назначает лабораторные и инструментальные исследования после выписки согласно рекомендуемым срокам, при необходимости добавляет  назначения по показаниям (учитываются патологические изменения в стационаре).
При наличии сопутствующей патологии рекомендуется консультация профильного специалиста через 2-4 недели после выписки, коррекция базисной терапии. Следует обеспечить своевременную запись на консультацию пациентов с перенесенной тяжелой пневмонией.
**** – указаны рекомендуемые сроки консультации пульмонолога,при необходимости осуществляется раньше. При невозможности очной консультации организовать видеоконсультирование. Дальнейшие осмотры назначаются пульмонологом индивидуально.

Приложение 7 
Алгоритм динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19

Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Приложение 8
Реабилитация пациентов с COVID-19 пневмонией

Реабилитация пациентов с COVID-19 пневмонией – комплексное вмешательство, основанное на оценке состояния пациента, с индивидуально подобранными методами физических тренировок, коррекции нутритивного статуса, направленное на уменьшение симптомов заболевания, улучшение функционального статуса, стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания, минимизации риска инвалидизации пациентов, в конечном итоге для  снижения затрат здравоохранения.

Контроль безопасности персонала: Строгое соблюдение требований по профилактике и контролю инфекций, весь персонал должен быть обучен мерам безопасности при работе с пациентами с COVID-19.[1,2,8]

Мультидисциплинарная группа (МДГ): Мероприятия по медицинской реабилитациипациентов с коронавирусной пневмонией или респираторную реабилитацию рекомендованопроводить силами специалистов мультидисциплинарной бригады (лечащий врач, врач физической и реабилитационной медицины,инструкторпо физической реабилитации,палатная медицинская сестра и другие специалисты). [4]

Цель реабилитации пациентов с COVID-19: улучшить динамику дыхания, облегчение симптомов беспокойства и депрессии, снижение риска развития осложнений, восстановление нарушенных функций и улучшение качества жизни.

Объем реабилитации пациентов с COVID-19 осуществляется в зависимости от степени тяжести состояния, объема поражения легочной ткани, наличия осложнений и коморбидных состояний; включает в себя несколько видов реабилитации (медицинская, физическая, нутритивная поддержка, психологическая и др.). Наиболее актуальна для пациентов с COVID-19 пневмониями именно респираторная (легочная) реабилитация.

Кислородная поддержка: при проведении реабилитационных мероприятий дляпациентов с COVID-19 следует иметь возможность предоставить пациенту кислород потребованию, в том числе во время занятий. Следуетиспользовать при необходимости кислородные баллоны или кислородпродуцирующие устройства для
пациентов. Если пациент находится на кислороднойподдержке, то процесс его отлучения от кислородной поддержки, помимо физиологических параметров, может быть сопряжен с формированием психологической зависимости. [8]

Основные методы реабилитации в зависимости от цели:

  • Лечение положением (позиционное лечение – сидя, полу-ортопное, прон-позиция для улучшения качества дыхания (вентиляции и перфузии, улучшения дренажных функций); важно тщательно контролировать данное мероприятие, так как одно из возможных осложнений — это развитие невритов периферических нервов верхних конечностей.
  • Ранняя мобилизация/активизация пациента и вертикализация, позиционирование с использованием возможностей функциональных кроватей (в том числе для профилактики развития ПИТ-синдрома, скелетно-мышечных нарушений, профилактики тромбозов); Изменение положения тела в пространстве проводится постепенно, с изменением угла расположения койки относительно горизонта под тщательным контролем динамики АД и ЧСС.
  • Механотерапия (пассивная и активная), циклический велокинез (при наличии);
  • Респираторная реабилитация (РР) –индивидуальныйподбор дыхательных упражнений, согласно клиническим проявлениям, в том числе с использованием методов физиотерапии для улучшения дренажных функций; представляет собой структурированнуюнефармакологическую терапию, процесс которой осуществляется в три этапа: оценка, вмешательство и анализ (при этом особое внимание уделяется состоянию сознания, дыхательных, кардиологических, двигательных функций и качество жизни).
  • Психологическая реабилитация и поддержка(оценка психического статуса, консультация психолога или психотерапевта, формирование мотивации
    на продолжение реабилитационных мероприятии).
  • Обучение пациентов (комплексу дыхательной гимнастики для самостоятельных занятий, поэтапному расширению двигательной активности): видеофильмы, информационные брошюры, видеоконсультации.
  • Коррекция образа жизни (сбалансированное питание, отказ от курения, приобретение навыков ежедневных дозированных физических нагрузок, элементов закаливания)

Сроки начала реабилитации:

  1. Постуральная коррекция, ранняя мобилизация, нутритивная поддержка проводится в условиях ОАРиТ постоянно под контролем ЧСС и АД, что обеспечивает сокращение частоты осложнений, сроков проведения ИВЛ и количества койко-дней (что крайне важно в условиях массовых поступлений пациентов) в ОРИТ, также сокращаются затраты на лечение.
  2. Ранняя респираторная реабилитация не рекомендуется для тяжелых и критических пациентов, если их состояние остается нестабильным или прогрессивно ухудшается.

Критерии включения в процесс реабилитации: пациенты (1) со сроком начала заболевания ≥ 7 дней, (2) пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≥95% и (5) АД в покое> 90/60 мм рт. ст. или <140/90 мм рт.[1,2]

Критерии исключения из реабилитации: пациенты (1) с температурой > 38,0 ° C, (2) срок начала заболевания  ≤  7 дней, (3) пациенты, у которых ухудшение от начала заболевания до появления одышки было ≤3 дней, (4) пациенты, у которых КТ/рентгенологические исследования грудной клетки показали> 50% ухудшения в течение 24–48 часов, (5) пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≤95% и (5) АД в покое  <90/60 мм рт. ст. или > 140/90 мм рт. [1,2]

Критерии прекращения упражнений: респираторная реабилитация немедленно прекращается, когда во время реабилитации развивается одно из следующих состояний: (1) индекс одышки по Шкале Борга > 3 (общая оценка: 10 баллов), (2) стеснение в груди, одышка, головокружение, головная боль, помутнение зрения, учащенное сердцебиение, обильная потливость и нарушение баланса; и (3) другие условия, которые определяет врач как неподходящими для упражнений.

Противопоказания:

  1. К абсолютным противопоказаниям относится: нестабильный клинический статус пациента: острый инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме, шок любой этиологии, тромбоэмболию легочной артерии, нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей, а также отказ пациента.[4]
  2. К относительным противопоказаниям относится: высокий риск патологического перелома костей и отсутствие медицинского персонала, умеющего проводить данную процедуру [8]

Персонализация: принцип персонализации должен соблюдаться независимо от типа реабилитационного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующей патологии (то есть индивидуальные планы реабилитации для пациентов с
тяжелым/критическим состоянием, пожилых людей, пациентов с ожирением, беременных, пациентов с сопутствующей патологией и т.д) с последующей маршрутизацией пациента  взависимостиот степени выраженности остаточных явлений (ШРМ) Приказом МЗ РК №98 от 10.02.2020.

Предлагаем ознакомиться:  Как открыть кофейню с нуля: с чего начать, основные расходы и способы сэкономить

Корректировка и подбор индивидуальных программ реабилитации возможно при онлайн-консультировании пациентов и лечащих врачей.

Обучение: рекомендуется обучение пациента самостоятельному осуществлению своей индивидуальной программы с использованием печатных и цифровых материалов (буклетов, методических рекомендаций),видеоматериалов или телемедицинских информационных технологий. Для обучения рекомендуется использование «Методических рекомендаций по респираторной реабилитации» для врачей от 25.05.2020 и «Руководство по респираторной реабилитации» для пациентов, одобренных ОКК МЗ РК.
Принципы реабилитации на стационарном этапе: 

1. Реабилитация в отделении общего профиля [3,5, 6, 7]

ПризнакиМетоды реабилитацииЧастота проведенияКритерии прекращения воздействия
«Stop-сигналы»
1
COVID-19 пневмония без сопутствующей патологии
Сатурация ≥ 95%
  • Психологическая поддержка
  • Виброакустическая терапия
  • Дыхательные упражнения
  • Постуральная коррекция
  • Ходьба по палате
  • Упражнения на мышцы верхнего плечевого пояса
Ежедневно:
каждые 3 часа
  • одышка, усталость и/ или слабость, которая не улучшается при отдыхе или обычном управлении (например, кислород, «спасательный ингалятор», положение треноги)
  • боль в груди или стеснение*
  • мышечная боль, которая не улучшается
  • чувство головокружения или обморока
  • боль в ногах, слабость и / или судороги
  • потливость больше обычного при выполнении упражнений
  • снижение сатурации на 4% и более от исходной

 

2COVID-19 пневмония без сопутствующей патологии
Сатурация ≤ 93%
Проводится на фоне кислородотерапии с потоком 4-8 л/мин:

  • Психологическая поддержка
  • Виброакустическая терапия
  • Дыхательные упражнения
  • Постуральная коррекция
  • Ходьба по палате
  • Упражнения на мышцы верхнего плечевого пояса
Ежедневно:
каждые 3 часа
4COVID-19 пневмония с хронической бронхолегочной патологией (бронхоэктазии, гипоплазии, ХОБЛ, астма и др.)
При сатурации ≤93% обязательно использование кислорода с потоком 4-8 л/мин
  • Виброакустическая терапия
  • Дыхательные упражнения с регуляцией РЕР
  • Постуральная коррекция
  • Ходьба по палате
  • Упражнения на мышцы верхнего плечевого пояса
  • Упражнения на мышцы нижних конечностей
Ежедневно:
каждые 3 часа

2. Реабилитация на этапе ОРИТ[6,8]:

Реабилитационные мероприятия для тяжелых пациентов с осложнениями, ассоциированными с COVID-19, проводимых в условиях ОАРиТ, можно разделить на немедленные (для ОДН, ОРДС, ДВС-синдрома, септический шока) и отсроченные, связанные с последствиями осложнений. Критическое состояние пациента в ОРИТ и сложные жизнесохраняющие мероприятия в отношении данной группы пациентов могут приводить к серьезным долговременным последствиям, возникающим после критического состояния и сохраняющееся после выписки из ОРИТ, — так называемому «синдрому последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдрому)[3].
К ПИТ-синдрому приводит пребывание в ОРИТ свыше 14 суток, связанное с основным (первичным) критическим состоянием. Отмечается, что в условиях пандемии ПИТ-синдром чаще развивается после ОРДС. Также при длительном пребывании на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов часто отмечаются: задняя обратимая энцефалопатия (PRES-синдром) и полинейропатия/миопатия критических состояний (ПНКС/МКС). Такие последствия могут быть связаны и с ОРДС, ведущимся с применением ЭКМО. Суть реабилитации пациентов с критическими состояниями в ОРИТ сводится к совместной проработке методов лечения со специалистами из ОРИТ и к недопущению осложнений после ОРИТ, в частности ПИТ-синдрома. [8]
Реабилитационное лечение пациентов тяжелой и крайне тяжелой степени COVID-19 в условиях ОРИТ включает нутритивную поддержку, респираторную реабилитацию, постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию. Рекомендуется в работе сделать акцент на пациентов, находящихся на ИВЛ, обеспечивая им не менее 2 реабилитационных мероприятий по 20 мин ежедневно (см. Таблицу 1).
В целях профилактики постэкстубационной дисфагии и аспирационных осложнений первые 48 ч рекомендуется использовать для питья загущенную
жидкость. [9]
Для профилактики и лечения полинейромиопатии критических состояний и облегчения спонтанного дыхания при ИВЛ более 72 ч показаны ежедневные мероприятия медицинской реабилитации продолжительностью не менее 30 мин, включающие дыхательную гимнастику, циклические тренировки с помощью прикроватного велотренажера (при наличии) и пассивную мобилизацию.
В работе с COVID-19-пациентами рекомендуется минимизировать использование роботизированных устройств и поворотных столов в связи с трудоемкостью обработки их поверхностей и риском вторичного инфицирования. Для выполнения позиционирования и вертикализации в ОРИТ следует использовать возможности медицинских функциональных кроватей.

Респираторная поддержкаМетоды реабилитации***Кратность/длительность воздействияКритерии прекращения воздействия
«Stop-сигналы»
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), включая трахестомированных пациентов
  • прон-позиция
  • вертикализация/ активизация
  • виброакустическое воздействие

 

  • массаж общий с учетом общего статуса пациента 
  • пассивные/ активные движения рук и ног
  • электромиостимуляция
  • постуральная коррекция
  • упражнения с сопротивлением
  • ходьба на месте с опорой под контролем медицинского персонала
  • не менее 12 час/сутки
  • максимально рано (даже на фоне ИВЛ)
  • каждые 1-2 часа (в т.ч. в ночное время, если продолжается седация)
  • 2-4 раза в день

 

  • каждые 1-2 часа с увеличением времени и объема нагрузок
  • 2-4 раза в день

 

  • каждые 2-3 часа либо по требованию
  • 2-4 раза в день

 

  • Снижение уровня сознания или повышение потребности в седации (в том числе и для синхронизации с аппаратом ИВЛ)
  • Эпилептиформные паттерны ЭЭГ
  • Признаки нарастания неврологического дефицита
  • появление боли   
  • Повышение потребности в инотропной поддержке или артериальная гипертензия
  • Снижение САД на 20 мм рт.ст.
  • Снижение ДАД на 10 мм рт.ст. от исходного уровня
  • Снижение среднего АД на 15 мм рт.ст.
  •  Депрессия или подъем ST, отрицательные или нарастающие Т
  •  острая аритмия
  • Увеличение потребности признаки гиповолемиии(или) гипопротеинемии
  • бради или тахикардия
  • бради или тахипноэ
  • десатурация на 4% от исходного и более
  • гипогликемия
  • нарастание гипертермии
Неинвазивная вентиляция легких
  • прон-позиция
  • вертикализация / активизация
  • постуральная коррекция
  • виброакустическое воздействие
  • упражнения с сопротивлением

 

  • не менее 12 час/сутки
  • максимально рано с учетом состояния
  • каждые 2-3 часа либо по требованию
  • каждые 1-2 часа (с ночным перерывом)
  • каждые 1-2 часа с увеличением времени и объема нагрузок
  • в зависимости от состояния
Кислородо-терапия
  • прон-позиция
  • вертикализация / активизация
  • постуральная коррекция
  • виброакустическое воздействие
  • упражнения с сопротивлением

 

  • не менее 12 час/сутки
  • максимально рано с учетом состояния
  • каждые 2-3 часа либо по требованию
  • каждые 1-2 часа (с ночным перерывом)
  • каждые 1-2 часа с увеличением времени и объема нагрузок
  • в зависимости от состояния

 

*** Прон-позиция – укладка лицом вниз. У пациентов, имеющих абдоминальный тип ожирения оптимально использовать матрацы для беременных или валики с укладкой под диафрагму, таз для «провисания» живота;

– Вертикализация с сохранением гравитационного градиента, возможна при наличии медицинской функциональной кровати с функцией вериткализации. Начальный этап вертикализации – подъем изголовья кровати на 30-45° с постепенным увеличением угла подъёма. По мере улучшения состояния возможно использование стула-кресла с наличием поручней.

– Виброакустическое воздействие наиболее оптимально с применением аппарата для проведения бифокальной виброакустической легочной терапии в режиме ОРДС, пневмонии с учетом возраста и конституции. При отсутствии такового допустимо использование ручных методик, что менее эффективно;

– Постуральная коррекция – изменения положения тела: подъем, сидя (в т.ч., на стуле), наклон вперед не более 45 ° на начальном этапе, ходьба на месте, ходьба с опорой;

– Упражнения с сопротивлением: возможно использование эластичных лент для индивидуального пользования.
Подбор индивидуальной программы легочной реабилитации осуществляется реабилитологом либо пульмонологом–реабилитологом.
Оценка: оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением реабилитолога/профильного специалиста/специалиста ЛФК.

  • Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы)
  • Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами).
  • Критерии оценки эффективности легочной реабилитации:

– улучшение дыхательной функции: прирост сатурации
– улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента)
– улучшение физической активности (с учтом общего состояния)
– оценка способности к повседневной жизни ADL
– индекс Бартела [7].
Критерии для формирования Шкалы реабилитационной маршрутизации
Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК - 2021 > MedElement

Разработчики Приложения:

  1. Хасенова Айгуль Хайруллаевна – врач-реабилитолог высшей категории, национальный координатор по реабилитационной службе, ГУ «Специализированный дом ребенка» акимата г.Нур-Султан
  2. Мукатова Ирина Юрьевна – врач-пульмонолог высшей категории, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 3 НАО «МУА», г.Нур-Султан;
  3. ТоксаринаАсияЕрбулатовна – врач-пульмонолог высшей категории, врач реабилитолог, магистр медицины, ассистент кафедры внутренних болезней № 3 НАО «МУА», г.Нур-Султан;
  4. Даирбаева Лейла Оралгазыевна, врач-невролог, руководитель Проектного офиса по реформированию медицинской реабилитации ДМСП МЗ РК.
  5. Хон Владимир Владимирович, врач-психиатр, координатор Проектного офиса по реформированию медицинской реабилитации ДМСП МЗ РК.

Список использованной литературы:

  1. Zhao Hongmei, XieYuxiao Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with COVID-19. Chin Med J (Engl). 2020 https://journals.lww.com/cmj/toc/2020/07050, doi: 10.1097/CM9.0000000000000848.
  2. Italian Thoracic Society (ITS – AIPO), Association for the Rehabilitation of Respiratory Failure (ARIR) and the Italian Respiratory Society (SIP/IRS). Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis: the Italian position paper. Respiration 2020;99:493–499 https://doi.org/10.1159/000508399
  3. Peter Thomas et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Australian Physiotherapy Association. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011
  4. Приказ МЗ РК Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитацииот 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020. http://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021381
  5. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson C, Jones AYM, Kho ME, Moses R, Ntoumenopoulos G, Parry SM, Patman S, van der Lee L (2020): Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting. Recommendations to guide clinical practice. Version 1.0, published 23 March 2020.
  6. ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee This Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS Board of Directors, December 2005, and by the ERS Executive Committee, November 2005.
  7. «Методические рекомендации по респираторной реабилитации» для врачей, утвержденные ОКК МЗ РК от 25.05.2020
  8. Белкин А. А. и др. Обоснование реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «После Интенсивной Терапии» ПИТ-синдром //Вестник восстановительной медицины. – 2021. – №. 1. – С. 37–43.
  9. Медицинская реабилитация при новой коронавируснойинфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации МЗ РФ. Версия 2.0 (от 31.07.2020).
  10. Методические рекомендации по организации медицинской помощи пациентам c коронавирусной инфекцией COVID-19. МЗ РК. Нур-Султан 2020.

 

Приложение 9
Психологическая реабилитация
Алгоритм по дистанционной онлайн психологической реабилитации, предназначен для психологов, психотерапевтов и психиатров, обладающих необходимыми знаниями для проведения дистанционных консультаций.

Основные техники психологического консультирования

ТехникаОпределениеПримеры, применение
Активное слушаниеСлушание, обращая внимание на:
– вербальные сообщения (что говорится).
– невербальные сообщения (что говорится при помощи языка тела, пауз, выражения лица и т. д.)
Выделение достаточного количества времени:
– отсутствие спешки.
-наличие времени для пауз.
Применяется во время всего сеанса.
ЭмпатияПризнание чувств другого человека и сообщение о понимании в вербальной или невербальной форме.
Проявление уважения.
Оказание эмоциональной поддержки человеку.
Основа взаимопонимания, поощрение диалога.
Клиент: «Мой муж снова потерял работу, я не знаю, что мы теперь будем делать»
Ответ: «Вам должно быть нелегко сейчас. Расскажите мне поподробнее, как вы себя чувствуете»
Открытые вопросыПодразумевает открытый ответ и предоставление возможности клиенту более расширенно отвечать на вопросы. Необходимо для сбора информацииВопросы, которые не предусматривают однозначных ответов, а предрасполагают к рассказу
Закрытые вопросы Используются для уточнения проблемы, для конкретизации полученного ответа от клиента.Примеры: Вы чувствуете себя счастливым? Вы приехали сюда на автобусе? Вам нравится проводить время с семьей? Как вас зовут? Вам нравится заниматься спортом?
ОбобщениеПерефразируйте основные моменты (по содержанию) проблемы человека.
Обобщения, предложенные в ходе сессии, помогают сосредоточиться на важных аспектах, а также перейти к другим актуальным темам.
Обобщение можно начать, используя фразы:
«Как я понимаю, это…»
«Другими словами…»
«То есть то, что вы говорите, это ….»
«Похоже на то, что…»
«Я не уверен, что правильно вас понимаю, но из того, что вы говорите, складывается впечатление, что…»
«Похоже, что вы…».
ПоддержкаПоощрение, демонстрация, признание, подтверждение и понимание сказанного клиентом.Доказательство клиенту своей включенности в беседу, усиление эмпатии.
Информирование Выяснение скрытых за вопросом тревог, ожиданий и желаний; расширение взгляда, кругозора; увеличение психологического поля поиска ответов.Клиент ищет ответы на волнующие его вопросы, просит дать ту или иную информацию, также при отсутствии достаточного знания или ложном понимании чего-либо.
ПоощрениеЭмоциональное и словесное поощрение создают у клиента ощущение, что консультант стремится понять и прочувствовать то, что было им выражено.Повторение последних слов или ключевой фразы клиента является чем-то вроде незаконченного предложения, которое побуждает клиента к его завершению. При выборе слов для повторения большое значение имеет положительная интонация, отражающая эмоциональный оттенок сообщения клиента.
Обратная связьПомощь клиенту в осознании им необходимости коррекции своего поведения; усиление и обеспечение самовосприятия; предоставление клиенту свободы выбора; побуждение клиента к исследованию самого себя; уменьшение потребности клиента в защите.Клиент в своих симптомах обвиняет весь окружающий мир, но только не себя; при нарушении адекватного самовосприятия клиента.
Интерпретация
Связывание между собой разрозненных идей, эмоциональных реакций и поступков; выстраивание определенной причинной связи между психическими явлениями, поступками.
При необходимости альтернативного видения реальности клиентом, изменения его настроения или поведения; при необходимости показать логическую последовательность и причинно-следственные связи.
Резюме
Прояснение того, что психолог и клиент добились в ходе беседы; закругление затянувшейся беседы; перенос обобщения из интервью в реальную жизнь; пояснение направления работы.
При исповедях, продолжительных беседах; при необходимости выстраивания фрагментов разговора в смысловое единство; для придания клиенту уверенности в точном восприятии его сообщения; при необходимости конфронтации.

 
Особенности проведения онлайн консультирования в условиях пандемии COVID-19
1). Оказание помощи и поддержки, по возможности, должно происходить непосредственно после события,оказавшего сильнейшее воздействие на эмоциональную, когнитивную, личностную сферу человека.

2). Онлайн помощь оказывается по следующему алгоритму:

  • Постарайтесь нейтрализовать воздействие негативных эмоций, то есть необходимо нормализовать эмоциональное состояние обратившегося за помощью;
  • Убедитесь, что обратившемуся в данный момент ничего не угрожает. Если угроза сохраняется, обратитесь в соответствующие службы по ее устранению.

       Данные вопросы проясняют способность клиента ориентироваться в собственной личности и ситуации.

  • Проведите экспресс-оценку интенсивности эмоционального состояния клиента на основании внешних проявлений (речь, двигательная сфера, вегетативные изменения). Определение зоны наиболее интенсивных проявлений.

Например: «В ваших словах я ощутил(а) грусть.В какой части тела Вы ее ощущаете?», «Я чувствую, что сейчас Вы испытываете отчаяние. Где вы это ощущаете?».
Выберите экспресс-метод помощи,в зависимости от зоны интенсивных проявлений (например, нормализуйте частоту дыхания, предложите упражнения на снижение мышечного тонуса, нормализуйте темп речи и т. п.).

  • Примените методики, направленные на психологическую и двигательную релаксацию, например:

Сделать вдох на счет «Один, два» и выдох на счет «Один, два, три, четыре».
Предложите сделать обратный счет 10,9,8,7,6….
Предложите человеку покричатьи т.п.
Метод расширения границ сознания: провести оценку окружающей среды через предметы и явления находящихся в поле зрения (исключая объекты, напоминающие травмирующее событие)
При дрожи предложите клиенту попробовать расслабить все тело и «подрожать» всеми мышцами, либо постараться максимально напрячь все тело на полминуты, а потом резко расслабиться;
Если обратившийся эмоционально возбужден, постарайтесь снизить его напряжение (например, говорите его незаконченные фразы с интонацией вниз; повторяйте последние слова; говорите спокойно и делайте в соответствующих моментах интонацию выше)

  • Информируйте клиента о возможных дальнейших шагах, например: «С острым состоянием вы уже справились, пережили его. Сейчас вам необходимо отдохнуть и обратиться к специалисту или связаться по этому номеру еще раз в любое время».

3). Онлайн-консультант, оказывающий помощь в данных условиях, должен иметь список организаций, куда возможно перенаправление обратившего в экстренном порядке (организации, оказывающие помощь детям в трудной жизненной ситуации, помощь жертвам насилия, экстренная психиатрическая помощь при суицидальном риске, иная экстренная неотложная медицинская помощь).
Литературные источники:

  1. https://www.theaca.net.au/documents/Guidelines for online counselling and psychotherapy.pdf
  2. Thompson, Ryan Baird, “Psychology at a Distance: Examining the Efficacy of Online Therapy” (2021). University Honors Theses. Paper 285.
  3. Guidelines for Uses of Technology in Counselling and Psychotherapy, https://www.ccpa-accp.ca/wpontent/uploads/2021/04/TISCGuidelines_Mar2021_EN.pdf
  4. Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения Версия 2.0, ВОЗ
  5. Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств, связанных с травматическим стрессом, острой реакцией на стресс, стойких изменений личности после катастроф. Бишкек 2021 г. http://www.med.kg/ru/meditsinskoe-obrazovanie-i-nauka/kp-kr.html
  6. Смирнова С. В. Супервизия в процессе профессионального  становления личности специалистов-психологов.https://cyberleninka.ru/article/n/superviziya-v-protsesse-professionalnogo-stanovleniya-lichnosti-spetsialistov-psihologov
  7. Предварительный бриф «Психическое здоровье и психосоциальные аспекты в условиях вспышки COVID-19» Рабочая группа Межведомственного постоянного комитета по психическому здоровью и психосоциальной поддержке в условиях чрезвычайной ситуации Версия 1.5
  8. Guidance produced by the COVID trauma working group, an expert group of psychological trauma specialists based at UCL, the Traumatic Stress Clinic, and other leading trauma centres and universities www.traumagroup.org 28/03/2020
  9. Материалы https://www.un.org/en/coronavirus/wellness
  10. Материалы https://www.verywellmind.com
  11.      Психические реакции и нарушения поведения у лиц с COVID-19. Информационное письмо//Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2020.
  12. Психологическая помощь на горячей линии в условиях карантина. Силенок И.https://oppl.ru/novosti/psihologicheskaya-pomosch-na-goryachey-linii-metodicheskie-rekomendatsii.html
  13. Моховиков А.Т. Телефонное консультирование. М: Смысл., 2001.

 
Разработчики:

  1. Негай Николай Анатольевич –  кандидат медицинских наук, магистр делового администрирования, генеральный директор РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК, заведующий кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
  2. АлтынбековКуанышСагатович – доктор медицинских наук РФ, заместитель генерального директора по клинической и научной работе РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
  3. Шайхысламова Эльмира Болатовна – заведующая психологической лабораторией РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
  4. Кудайбергенова Сандугаш Кансаровна –кандидат психологических наук, преподаватель КазНУ имени аль-Фараби, психолог РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
  5. Алиева Жулдызай Муратбековна – психолог РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.

Приложение 10
Рекомендации в отношении ПИИК для лиц, осуществляющих уход на дому

Лица, осуществляющие уход, члены их семьи должныполучить поддержку квалифицированных работников здравоохранения – ПМСП.
Сотрудник ПМСП  должен доводить до сведения лиц, осуществляющих уход, и членов их семей информацию о способах выполнения рекомендаций ПИИК (профилактика инфекции и инфекционный контроль):
• огранить  передвижение пациента по дому и постараться свести к минимуму его пребывание в одном помещении с другими людьми; следить за тем, чтобы места общего пользования (например, кухня, ванная комната) хорошо проветривались;
• члены семьи  должны оставаться в другой̆ комнате или, при отсутствии такой возможности, находиться на расстоянии не менее 1 метра от заболевшего (например, спать на отдельной̆ кровати);
• ограничить количество лиц, ухаживающих за пациентом. В идеалеследует выберать одного человека с крепким здоровьем и без хронических заболеваний;
• необходимо исключить визиты посетителей к заболевшему до момента полного выздоровления и исчезновения любых признаков и симптомов COVID-19, а также отмены режима изоляции;
• выполнять гигиеническую обработку рук согласно рекомендациям ВОЗ «Мои 5 моментов» https://apps.who.int/iris/handle/10665/44102  Кроме того, необходимо мыть или обрабатывать руки до и после приготовления пищи, перед едой, после посещения туалета и всякий раз, когда они выглядят грязными; если на руках нет видимых следов загрязнения, то их можно протирать спиртосодержащими антисептиками для рук; если руки заметно загрязнены, их следует вымыть водой с мылом;
• пациенту следует предоставить медицинскую маску, которую он должен носить по возможности все время и заменять ежедневно, а также каждый раз, когда маска намокает или загрязняется выделениями; люди, которые не переносят ношение медицинской̆ маски, должны тщательно соблюдать респираторную гигиену; имеется в виду прикрывать рот и нос сгибом локтя или бумажным платком при кашле или чихании, сразу же выбрасывать использованный̆ бумажный̆ платок и проводить гигиеническую обработку рук;
• использованные для прикрывания рта или носа материалы после применения следует выбрасывать или очищать соответствующим образом (например, стирать носовые платки в воде с помощью обычного мыла или моющих средств);
• ухаживающий̆ за больным должен носить медицинскую маску, которая защищает нос и рот, всякий̆ раз, когда он/она находится в одной̆ комнате с пациентом; не следует прикасаться к маске или поправлять ее во время использования; если маска промокла или загрязнилась выделениями, ее следует немедленно заменить новой̆, сухой̆ и чистой̆ маской̆; необходимо применять технику правильного снятия маски, то есть снимать ее, держась за петли или завязки и не прикасаясь к передней части, выбрасывать сразу после использования и производить гигиеническую обработку рук;
• избегать прямого контакта с биологическими жидкостями больного, особенно с выделениями из ротовой̆ полости или дыхательных путей, а также с калом больного; при осуществлении ухода за полостью рта или дыхательными путями больного и при обращении с его калом, мочой и другими отходами использовать одноразовые перчатки и маску; производить гигиеническую обработку рук перед тем, как надеть маску и перчатки, а также после их снятия;
• не следует использовать медицинские маски или перчатки повторно (за исключением перчаток для многоразового применения, таких как хозяйственные перчатки);
• очистку и обработку поверхностей̆, одежды или постельного белья, загрязненных жидкими выделениями больного, следует производить только в одноразовых перчатках и с использованием защитной одежды (например, фартуков из полимерного материала); в зависимости от конкретных обстоятельств следует пользоваться хозяйственными или одноразовыми перчатками;
• поверхности, к которым регулярно прикасается больной, такие как прикроватная тумбочка, спинка кровати и другие предметы мебели в комнате больного, необходимо ежедневно мыть и дезинфицировать не реже одного раза в день; следует мыть и дезинфицировать поверхности ванны и туалета не реже одного раза в день; для первичной обработки следует воспользоваться бытовым мылом или моющим средством, а затем, после ополаскивания, бытовым дезинфицирующим средством, содержащим 0,1% гипохлорита натрия (то есть эквивалент 1000 чнм), которое необходимо наносить путем протирания;
• для пациента следует выделить отдельное постельное белье и столовые приборы; после использования их следует мыть водой с мылом; их можно повторно использовать и не утилизировать;
• грязное белье больного следует упаковать в мешок для стирки; белье не следует встряхивать, и необходимо избегать контакта кожи или одежды с контаминированными материалами;
• одежду, постельные принадлежности, полотенца для душа и для рук и т.д., которыми пользуется больной̆, следует стирать вручную с обычным хозяйственным мылом или в стиральной машине с обычным стиральным гелем или порошком при температуре 60–90 C, а затем тщательно просушивать;
• после использования хозяйственные перчатки следует вымыть с мылом и провести их обеззараживание 0,1% раствором гипохлорита натрия; использованные одноразовые перчатки (например, нитриловые или латексные) необходимо сразу же выбрасывать; перед надеванием и после снятия перчаток принимайте меры для обеспечения гигиены рук;
• отходы, образовавшиеся в домохозяйстве во время ухода за пациентом с COVID-19 в период выздоровления, необходимо упаковать в плотный черный мешок и надежно запечатать, после чего их следует направить на свалку для последующей утилизации коммунальными службами; при отсутствии таких услуг допускается захоронение отходов; сжигание отходов является наименее предпочтительным, так как наносит вред здоровью человека и окружающей среде;
• следует также избегать других типов контакта с контаминированными предметами, которыми пользуется пациент (например, избегайте совместного пользования зубными щетками, сигаретами, столовыми приборами, посудой, полотенцами, мочалками или постельными принадлежностями).

Определение болезни. причины заболевания

Коронавирусная инфекция — это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых различными серотипами коронавирусов. Характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения респираторного тракта, в основном верхних и средних его отделов — носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов. При некоторых вариантах вируса, таких как MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2, в 20 % случаев развивается тяжёлый острый респираторный синдром с высокой летальностью [3][4].

Этиология

Штаммы, патогенные для человека, относятся к роду Betacoronavirus. Их можно разделить на две группы:

  1. Штаммы, круглогодично приводящие к заболеваниям по типу нетяжёлого ОРВИ: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1. Они различаются на генетическом уровне по размеру генома и свойствам антигенов. Такие разновидности коронавируса вызывают недомогание, насморк, першение в горле, небольшое повышение температуры и редкий кашель.
  2. Штаммы, приводящие к тяжёлым поражениям нижних дыхательных путей:
  3. MERS-CoV (природный источник вируса — одногорбые верблюды);
  4. SARS-CoV (природный источник вируса — летучие мыши; промежуточный носитель вируса — верблюды, циветы гималайские);
  5. SARS-CoV-2 — новый вид коронавируса, вызвавший пандемию в 2021-2020 гг. (природный источник неизвестен).

Вирус COVID-19 подвержен мутациям и постоянно изменяется, вследствие чего регулярно появляются и исчезают его новые варианты. Сейчас выделяют не менее пяти основных:

  • B.1.1.7 (впервые выявлен в Великобритании);
  • B.1.351 (США);
  • P.1 (Бразилия);
  • B.1.427 и B.1.429 (США, Калифорния).
  • B.1.617, или «Дельта​» (Индия).

Гипотетически какие-то из этих вариантов могут ускользать из-под действия вакцинных антител, но общепризнанных сведений об этом пока нет, исследования продолжаются. Известно, что некоторые из этих штаммов могут быть более заразными и распространяться быстрее, что увеличивает число новых случаев заболевания.

Индийский штамм коронавируса («Дельта​») — это лишь один из сотен разновидностей нового коронавируса. Кардинально он не отличается от китайского и сохраняет всё основные свойства коронавирусов, но, по недостаточно понятным пока причинам, является более заразным, поражает больше молодых людей, чаще приводит к госпитализации и развитию пневмонии. Существующие вакцины оказывают на него тормозящее влияние, но, возможно, чуть меньшей силы.

Коронавирусы — это спирально-симметричные РНК-содержащие вирусы с одной цепью РНК. Они представляют собой сферические образования размером 80-220 нм. Внешне напоминают солнечную корону благодаря своей суперкапсид-липидной оболочке, окружённой белковыми шипами. Отсюда и происходит название этих вирусов.

Коронавирусы вырабатывают ряд ферментов (протеазу, хеликазу, репликазу) и неструктурные белки, которые расщепляют белковые связи в человеческих клетках. Также они подавляют выработку интерферона, который помогает бороться с вирусами, провоцируют воспаление и запускают апоптоз — запрограммированную гибель клеток.

Коронавирусная инфекция имеет достаточно изощрённый метод проникновения в клетки организма. Поверхностные белковые “шипики” на границе вирусной частицы имитируют полезные для клетки вещества. Их ошибочно распознают трансмембранные рецепторы клетки и дают “разрешение” на вход. Иммунная система при этом не реагирует на проникновение вируса, так как она не видит оснований атаковать неопасный для организма материал.

SARS-CoV-2 в этом отношении имеет более выгодные условия для входа в клетку. Хотя он более заразный, но зачастую не приводит к катастрофе на уровне клеток и органов — тяжёлое течение, как правило, связано с обострением и ухудшением имеющихся хронических заболеваний на фоне болезни.

После прикрепления к клетке вирус “продавливает” клеточную оболочку и вводит в её цитоплазму свой РНК. Далее запускается сборка белков и готовых вирусных образований. После формирования вирусного нуклеокапсида готовые вирусы покидают клетку, сливаясь с внешней мембраной, а сама клетка погибает.

Во внешней среде стандартные штаммы коронавирусов не отличаются устойчивостью: их большая часть погибает в течение нескольких часов. При благоприятных условиях эти вирусы могут прожить до 2 суток. Они высоко чувствительны к бытовым дезинфектантам (гибнут за 2 минуты), высушиванию, солнечной радиации, нагреванию свыше 56°С (инактивируются за 10-15 минут).

Более патогенными и жизнестойкими вирусами являются MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2:

  • при комнатной температуре они могут сохраняться до 7 дней в жидкой мокроте, до 3 суток на пластике и нержавеющей стали, до суток на картоне, до 4 часов на меди;
  • при оптимальных условиях они могут сохраняться до 3 часов в форме аэрозоля, до 4 суток в моче и фекалиях;
  • при замораживании вирусы сохраняются до 3 недель;
  • небольшое нагревание (свыше 56°С) уничтожает их не более чем за полчаса, 70 % спирт и 0,5 % раствор перекиси — за минуту;
  • солнечное ультрафиолетовое излучение сокращает жизненный цикл таких вирусов, но не приводит к их быстрой инактивации. Кварцевание уничтожат вирусы эффективнее естественного ультрафиолета, но его можно использовать при отсутствии людей в помещении, так как они рискуют получить ожоги. Кварцевые лампы применяются только в медицинских учреждениях, операционных, лабораториях. В домашних условиях для профилактики коронавируса и других вирусных респираторных болезней они малоэффективны, а при большой мощности могут быть опасны. Для профилактики рекомендована обработка поверхности антисептиком с содержанием спирта от 70 % и дезинфицирующими средствами [3][5].
  • в лабораторных условиях при заморозке до -70°С и лиофилизации при 4°С (мягком высушивании, замораживании и помещении в вакуум) вирусы сохраняются довольно долго [1][3][7][9].

Эпидемиология

Всего известно около 40 видов коронавирусов (как патогенных, так и непатогенных для человека). Большинство патогенных форм коронавируса постоянно курсируют среди людей по всему миру и вызывают нетяжёлые ОРВИ — фарингит, трахеит, бронхит и др. Они возникают в зимне-весенний период из-за ослабления защитных сил организма и обострения хронической ЛОР-патологии.

Впервые коронавирусы были обнаружены в 1965 году учёными Д. Тиреллом и М. Бино у пациента с ОРВИ. До 2002 года считалось, что коронавирусы могут вызвать у людей только нетяжёлые респираторные инфекции. Однако с этого времени в мире накопился опыт изучения тяжёлых острых респираторных синдромов, причиной которых стали коронавирусы. Ими были спровоцированы такие заболевания, как:

  • атипичная пневмония (вызвана штаммом SARS-CoV);
  • ближневосточный респираторный синдром — ОРЗ, плавно переходящее в тяжёлую вирусную пневмонию с дыхательной и иногда почечной недостаточностью (вызван штаммом MERS-CoV);
  • потенциально тяжёлое ОРЗ COVID-19 (вызвано штаммом SARS-CoV-2).

Коронавирус SARS-CoV-2 возник недавно: первые сообщения о болезни появились 8 декабря 2021 года. Предположительно данный штамм является рекомбинантом, т. е. вирусом, в котором генетический материал частично дополнен чужеродным геномом коронавируса летучей мыши и неизвестного коронавируса (возможно, змеи или панголина). Местом рождения вируса и появления заболевания является город Ухань, расположенный в провинция Хубэй Китайской Народной Республики. Первичный источник инфекции неизвестен. Предположительно заражение могло произойти на рынке морепродуктов и экзотической пищи (летучие мыши, змеи).

За короткий промежуток времени (около 2 месяцев) вирус достаточно быстро распространился и вызвал пандемию — об этом 11 марта 2020 года заявила Всемирная организация здравоохранения. Особенно пострадали жители Италии, Ирана, Южной Кореи и США. 

Коронавирус: статистика в россии и в мире

На 28 июня 2021 года количество заболевших составило более 181 млн человек (лидеры — США: более 34 млн, Индия: более 30 млн, Бразилия: более 18 млн, Франция: более 5 млн, Россия: более 5,4 млн), из которых скончались более 3,9 млн человек (США: более 619 тыс, Бразилия: более 513 тыс, Индия: более 396 тыс, Россия: более 133 тыс). Тяжело болеют преимущественно пожилые люди, для которых вирус особо опасен (до 80 % всех летальных случаев).

Коронавирус в москве

По данным на 28 июня, в Москве выявлено 1 338 937 случаев, 1 143 858 выздоровели, 22 086 скончались.

Причины коронавирусной инфекции

Источник инфекции — больные люди (с конца инкубационного периода, включая лёгкие и бессимптомные формы болезни) и собаки, однако риск передачи вируса от животных человеку очень низкий. Штамм SARS-CoV-2 потенциально может передаваться от человека домашним животным, после чего, мутировав, возвращаться к обратно к человеку. Сейчас подтверждена лишь возможность передачи вируса от человека к кошкам и хорькам [12].

Механизмы передачи:

  1. Аэрозольный:
  2. воздушно-капельный путь — при разговоре, чихании и кашле на расстоянии менее 2 м;
  3. воздушно-пылевой путь — при попадании пылевых частиц с частицами вируса;
  4. Контактный — при переносе частиц вируса с заражённых участков тела или предметов в глаза, рот или нос после рукопожатий, прикосновений к дверным ручкам и пр.
  5. Фекально-оральный — при анально-оральных контактах, приготовлении пищи, несоблюдении правил гигиены после уборных.

Факторы передачи — воздух, пыль, предметы быта, пищевые продукты, загрязнённые вирусом. Чем ближе и теснее контакт здорового и больного, тем выше вероятность передачи инфекции. Повышенный риск заражения имеют медицинские работники, люди, связанные с тесным прямым общением с людьми, а также организованные коллективы.

В виду своей нестойкости во внешней среде любой коронавирус не может передаться через посылки из Китая ни при каких условиях. Они идут гораздо дольше возможного периода сохранения жизни вируса на любых материалах.

Пока у людей нет врождённого или приобретенного иммунитета к новому типу коронавируса SARS-CoV-2, поэтому восприимчивы к заболеванию все люди на планете. После перенесённого заболевания формируется стойкий гуморальный иммунитет, но только к тому серотипу, которым переболел человек. Поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другими типами коронавирусов. Ребёнок после рождения унаследует от матери непродолжительный пассивный иммунитет примерно на полтора месяца (иногда немного дольше при грудном вскармливании).

Как и при любом ОРВИ возможны редкие повторные случаи заражения тем же типом вируса (у ослабленных больных или при дефектном варианте антителообразования, однако это бывает редко).

Сегодня средний уровень смертности от COVID-19 составляет примерно 5 %. Спрогнозировать динамику этого заболевания пока довольно сложно. Тот факт, что часть вирусных изолятов уже стала менее патогенной, не говорит о спаде заболеваемости, так как масштабное тестирование на новый штамм коронавируса доступно не во всех странах. По приблизительным оценкам, COVID-19 будет активно распространяться примерно 1,5-2 года до того момента, пока у подавляющего числа людей не появятся защитные антитела [1][2][6][8].

Прогноз. профилактика

При круглогодичных формах заболевания, а также при лёгкой и среднетяжёлой форме COVID-19 прогноз благоприятный. При тяжёлой форме COVID-19 (особенно у пожилых людей, лиц с иммунодефицитом, хроническими сердечно-сосудистыми и бронхолёгочными заболеваниями) прогноз серьёзный — у этой категории людей вероятность летального исхода достигает 80 %.

Вакцина (прививка) от коронавируса

В настоящее время применяются несколько различных типов потенциальных вакцин против COVID-19, в том числе:

  1. Инактивированные или ослабленные вирусные вакцины с использованием вируса, который был инактивирован или ослаблен и не вызывает болезни, но при этом генерирует иммунный ответ (вакцина от компании Sinopharm).
  2. Вакцины на основе белка с использованием безвредных фрагментов белка или содержащей белок скорлупы, имитирующих вирус COVID-19, для безопасного иммунного ответа. “ЭпиВакКорона” — пример такой вакцины.
  3. Вирусные векторные вакцины с использованием генетически модифицированного вируса, который не может вызывать болезни, но производит белки коронавируса, способные безопасно генерировать иммунный ответ. К таким вакцинам относится “Спутник V” (Гам-Ковид-Вак).
  4. РНК-вакцины и ДНК-вакцины — передовой подход, использующий генетически модифицированные РНК или ДНК для создания белка, который безопасно вызывает иммунный ответ (вакцины от компаний Pfizer и Moderna, пока не зарегистрированы в России).

После вакцинации эффект наступает примерно через три недели. Вакцина “ЭпиВакКорона” переносится незначительно легче, чем “Спутник V”, но принципиальных отличий нет. Преимущества вакцин от COVID-19: в целом хорошая переносимость, отсутствие тяжёлых побочных эффектов и хороший иммунный ответ у большинства привитых. Недостатком можно назвать лишь неопределённый период действия появившегося иммунитета после вакцинации.

Вакцина “Спутник лайт” является обычным “Спутником”, только с одной дозой вакцины, эффективность её значительно ниже. Она позволяет получить иммунитет немного быстрее, возможно будет применяться для ревакцинации.

Побочные эффекты вакцины от коронавируса

Все потенциально возможные и используемые вакцины против COVID-19 проходят тщательные исследования, чтобы гарантировать их максимальную безопасность перед широким применением. На сегодняшний день использование доступных вакцин показало достаточную их безопасность и возможность применения исходя из соотношения риск-польза для популяции. Как и у любой вакцины имеются определённые противопоказания, возможны аллергические реакции, однако они случаются редко [18].

Никаких серьёзных побочных эффектов от вакцины “Спутник V” и других зарегистрированных в России вакцин не выявлено. В них нет живого коронавируса — только его компоненты на разных носителях, поэтому никакого риска привитые для окружающих людей не предоставляют.

Увеличивает ли вакцина риск развития тромбозов

Нет никаких доказательств, что вакцины от коронавируса значимо увеличивают риск развития тромбоза, сейчас это относится к редким побочным явлениям, не превышающим таковые при любых медицинских манипуляциях. Специально следить за за уровнем D-димера (маркера тромбообразования) после вакцинации на требуется.

Независимо от штаммов (вариантов), все коронавирусные агенты, вызывающие COVID-19, имеют в своём составе одинаковые участки, которые и содержатся в вакцинах, поэтому вероятность, что вакцины будут неэффективны против нового, например британского штамма, минимальна.

Какая вакцина от коронавируса подходит пожилым людям

Пожилым людям подходит любая из зарегистрированных в РФ вакцин, начинать лучше всего со “Спутник V”.

Вакцина от коронавируса для детей

Идёт разработка вакцин для детей и подростков, но будет ли их вакцинация массовой или только для имеющих серьёзные заболевания, пока неясно.

Вакцинация беременных

Вакцины от коронавируса пока противопоказаны беременным, хотя многочисленные наблюдения не выявили каких-либо проблем с течением беременности и развитием ребёнка, но долгосрочных наблюдений ещё нет. Каких-то новых особенностей течения болезни у беременных пока также не выявлено.

Вакцинация от коронавируса при вич и онкологии

Людям с ВИЧ-инфекцией и раком можно и нужно прививаться от коронавируса, поскольку их иммунитет наиболее уязвим перед вирусом и болезнь протекает тяжелее. Никаких рисков, связанных с вакцинацией у этой группы людей, на данный момент не установлено.

Повторное заражение коронавирусом

Повторное заражение коронавирусной инфекцией возможно. Однако это единичные случаи, и пока неясно, с чем они связаны. Вероятно, повторно могут заболеть люди с иммунодефицитом, имеющие серьёзные хронические заболевания.

После болезни иммунитет сохраняется как минимум три месяца, в это время повторные заболевания крайне редки, данных о максимальной иммунной памяти пока нет. Уровень антител класса G, необходимый для защиты организма от повторного заболевания, отличается у разных людей, его точное значение, гарантирующее длительную защиту, пока не определено. Повторные заражения у пациентов с иммунодефицитом могут возникнуть через 4-6 месяцев после перенесённой инфекции. Результаты исследований показывают, что иммунитет после вакцинации ни в чём не уступает иммунитету, приобретённому после болезни.

Через какое время нужна повторная прививка от коронавируса

Иммунитет у всех людей разный, точных данных о том, когда нужно проходить повторную вакцинацию, нет. Есть смысл сделать анализ на антитела класса G через месяц и через 6 месяцев после окончания вакцинации, чтобы оценить динамику и дальше действовать осознанно.

Неспецифическая профилактика во время пандемии предполагает следующие меры:

  • регулярно мойте руки с мылом (не меньше 20 секунд) и обрабатывайте их спиртосодержащим средством. Это позволит механически удалить вирус;
  • ежедневно дезинфицируйте антисептиками дверные ручки, выключатели, телефоны, клавиатуры, туалеты, смесители и раковины. Если вы сначала дотронетесь до заражённых предметов, а потом прикоснётесь к глазам, носу или рту, то можете заболеть;
  • соблюдайте режим изоляции от окружающих до 14 дней в обязательном порядке после посещения стран с высокой вероятностью заражения (даже при отсутствии симптомов болезни). Так вы убережёте близких и других людей от заражения и распространения инфекции;
  • держитесь на расстоянии минимум 1 метра от людей, особенно если у них кашель, насморк и повышенная температура. Соблюдайте дистанцию в общественных местах (вирус не передаётся на больших расстояниях).
  • старайтесь не прикасаться руками к глазам, носу и рту, иначе вирус может попасть с грязных рук на слизистые и вызвать заражение;
  • при кашле и чихании не забывайте прикрывать рот и нос салфеткой или сгибом локтя. После этого обязательно выбрасывайте салфетку в контейнер для мусора с крышкой, обрабатывайте руки спиртосодержащим антисептиком или мойте их водой с мылом. Это снизит вероятность заражения других людей;
  • тщательно мойте овощи и фрукты без упаковки под проточной водой;
  • как можно быстрее обращайтесь за медицинской помощью при повышении температуры, появлении кашля и затруднении дыхания, посинении губ или носа. Это поможет вовремя распознать болезнь и принять срочные меры при возникновении осложнений;
  • носите маску, независимо от того больны вы или здоровы. Маска предназначена для того, чтобы снизить риск заражения окружающих от больного и не заразиться здоровым людям в тех ситуациях, когда невозможно избежать близкого контакта (в метро, в магазине, в аптеке и др.). Важно помнить, что коронавирусная инфекция может протекать без симптомов, и определить, болен человек или здоров без лабораторной диагностики невозможно.
  • чаще проветривайте помещение.

Кому нужно обязательно оставаться дома: людям с симптомами коронавирусной инфекции, пожилым, лицам с заболеваниями лёгких, сердца и другими ослабляющими организм патологиями. В период эпидемии всем остальным предпочтительнее не посещать общественные места и магазины за исключением случаев крайней необходимости — это позволит избежать заражения и дальнейшего распространения вируса [1][3][7][10][11].

В подготовке и обновлении материала также участвовала Вера Васильева, литературный редактор портала “ПроБолезни”.

Оцените статью
Про кофе
Добавить комментарий

Adblock
detector