- 15 мифов о молочнице: все, о чем вы стеснялись спросить
- Виды кандидоза
- Диагностика системного кандидоза
- Сбор анамнеза и жалоб
- Осмотр
- Лабораторная диагностика
- Кандидоз кишечника. показания к обследованию
- Кандидоз кишечника. терапия
- Лабораторная диагностика
- Лечение системного кандидоза
- Определение болезни. причины заболевания
- Распространённость системного кандидоза
- Причины системного кандидоза
- Факторы риска системного кандидоза
- Осложнения системного кандидоза
- Прогноз. профилактика
- Профилактика системного кандидоза
- Профилактика
- Профилактика системного кандидоза
- Распространённость системного кандидоза
- Факторы риска системного кандидоза
15 мифов о молочнице: все, о чем вы стеснялись спросить
Вредно ли часто пользоваться гигиеническими прокладками, бывает ли молочница у мужчин, опасен ли кандидоз для беременных? Врач акушер-гинеколог Диана Мардас комментирует распространенные мифы и рассказывает, что правда, а что — ложь.
Диана Мардас
врач акушер-гинеколог УЗ «5 городская клиническая больница»,
руководитель Семейной Академии Здоровья
Молочница может именоваться по-разному. Например, вульвовагинальный кандидоз, урогенитальный кандидоз, кандидозный кольпит. Эти неприятные словосочетания звучат страшновато. И все же в панику впадать не стоит. Примерно 85% женщин всей планеты периодически страдают молочницей. Такова проблема 21 века. И она вполне решаема, главное — вовремя обратиться к врачу.
— Влагалище — это открытая система, потому что сообщается с внешней средой. Но природа очень грамотно предугадала, что микробные агенты извне будут постоянно пытаться завоевать эту территорию. А почему бы и нет? Отличные условия: тепло, комфортно, а местами и очень даже интересно. В общем, сервис «все включено». Но не тут-то было, во влагалище живут специальные лактобактерии, которых можно назвать настоящими «стражами порядка». Они мешают чужеродным агентам нормально существовать.
Помимо этих микроорганизмов, в минимальном количестве тут могут присутствовать и другие, которых называют транзиторными. К ним относится и кандида — грибок, провоцирующий появление молочницы.
Пока соблюдается правильное соотношение количества всех «жителей» вагинальной среды, женщина не чувствует никакого дискомфорта. Если вдруг лактобактерии начинают массово погибать или кандида активно размножается, вот тогда появляются проблемы.
Причины молочницы могут быть самыми разными: гормональный дисбаланс, прием антибиотиков, стресс, снижение иммунитета. Причем чаще всего данные причины работают в комплексе. И все же какие на эту тему бытуют мифы?
Миф 1. Молочница — это норма. Все само пройдет
— Здесь все зависит от ситуации. Если женщину ничего не беспокоит, а в анализе нашлись кандиды в мизерном количестве, лечить ничего не нужно. Ведь лечим мы пациента, а не его анализы.
Но если все симптомы указывают на то, что лечение необходимо, конечно, будут предприняты необходимые меры.
Миф 2. Любые выделения — это молочница
— Совершенно неверное утверждение. Да, обычно для кандидоза характерны белые творожистые выделения с кисловатым запахом, но поставить окончательное заключение лишь по этим показателям невозможно. Так как за подобными симптомами могут скрываться и более серьезные проблемы.
Кстати, выделения для женщины, особенно после овуляции, — это нормально. Волноваться стоит в том случае, если они вызывают дискомфорт. При любом беспокойстве необходимо сдать мазок и определить причину.
Миф 3. Кандидоз — частая проблема сладкоежек
— Не совсем так. Если вы очень любите тортики, это не значит, что постоянно придется страдать молочницей. Все зависит от иммунитета. Если он в порядке, кушайте то, что вам нравится. В умеренном количестве, конечно.
Однако сладости могут стать последней каплей на чаше весов. Если есть совокупность других факторов (гормональный сбой, стресс, ослабленный организм), то те самые тортики просто усугубят ситуацию.
Миф 4. Причиной проблемы может стать синтетическое белье
— Лактобактерии, те самые «стражи порядка», очень любят кислород. И, соответственно, все, что мешает ему в достаточном количестве проникать во влагалище, может нарушать их работу. Отчасти к такого рода вещам можно отнести синтетическое нижнее белье, которое слабо пропускает кислород. Но опять-таки вряд ли это станет единственной причиной. Как и сладкое, данный факт, скорее, лишь дополняет ряд других.
Миф 5. Ежедневные гигиенические прокладки вредны
— Если использовать их 24 часа в сутки 7 дней в неделю, тогда — да, вредны. А если еще и замена прокладки происходит раз в день, то — чрезвычайно вредны. Применять ежедневные прокладки надо по показаниям.
Есть женщины, для которых постоянные обильные выделения — это нормально, такой организм. И при этом по мазкам все идеально. Они не могут обходиться без гигиенических прокладок. Тогда рекомендую хотя бы ночью о них забыть.
Миф 6. Средства личной гигиены предупреждают кандидоз
— Соблюдать гигиену необходимо. Причем важно выбирать только специально предназначенные средства, а не гель для душа. Но, к сожалению, даже суперсовременное средство для интимной гигиены не защитит нас от молочницы. Ведь кандиды, так же, как и лактобактерии, очень любят кислую среду, которую и поддерживает хорошее гигиеническое средство.
Миф 7. У мужчин не бывает молочницы
— Неправда. Бывает. Симптомы те же: зуд, покраснение, жжение и даже выделения. А бывает, что кандиды живут совсем в малом количестве. Тогда и жалоб нет, и лечить не надо. В общем, все, как у нас, у дам. Отличие лишь в том, что кандидам у женщин больше нравится. У мужчин все же не так тепло и комфортно.
Миф 8. Кандидоз передается половым путем
— Да, но это не значит, что у партнера начнутся серьезные проблемы. Повторяю, если иммунитет сильный, никакие кандиды не страшны.
Миф 9. Заниматься сексом во время молочницы нельзя
— С использованием презерватива можно. Правда, если беспокоит зуд или боль, вряд ли захочется это делать. В зоне риска только беременные женщины. Есть вероятность заброса влагалищных выделений к околоплодному пузырю. Из-за чего пузырь даже может лопнуть. Поэтому будущим мамам стоит быть особенно осторожными.
Миф 10. Кисломолочные продукты полезны для профилактики молочницы
— Нет. Это миф. Меня, кстати, удивляет, как легко некоторые женщины верят различным рекомендациям интернета. Одно из последнего: девушка лечила молочницу тампонами, смоченными в кефире. Долго лечила, пока не поняла, что безрезультатно.
Мне иногда кажется, что сами кандиды зарегистрировались на форумах и раздают всем советы, чтобы им распрекрасно жилось. Не стоит тратить время на все эти народные средства. Обращайтесь к специалистам.
Миф 11. Болезнь может вылечить всего одна таблетка
— Да, такое возможно. Если женщина с молочницей столкнулась впервые и быстро обратилась к гинекологу, ей может помочь всего одна таблетка. А вот с беременными сложнее, так как для них более безопасны свечи или вагинальные таблетки.
Миф 12. Лекарственные средства убивают не только кандиду, но и полезные микроорганизмы
— Да, часто так бывает. Именно поэтому важно не просто взять у врача рецепт с лекарствами, но и не забыть обязательно вернуться к нему снова для контрольных анализов. И далее уже разбираться, как сработало лечение и надо ли заселять влагалище нормальными микроорганизмами.
Миф 13. Бороться с хронической молочницей невозможно
— А что же женщине делать? Жить с постоянным зудом и неприятными выделениями? Так не пойдет! А наслаждаться всеми прелестями жизни когда? Бороться надо обязательно. Но если прицельное лечение не помогает, стоит подумать, все ли нормально с иммунитетом.
И еще один нюанс, возможно, у вас кандидоз, который вызван грибами нетипичного вида. К примеру, не candida albicans (самый популярный микроорганизм, препаратов против которого множество), а candida glabrata. И тогда надо проверять, к какому препарату чувствителен именно ваш неприятный «житель».
Миф 14. Молочница у беременных — это опасно
— Я уже говорила про попадание вредных микроорганизмов к околоплодному пузырю. Кроме того, кандидоз — это воспаление слизистой влагалища, а воспаленные ткани могут травмироваться во время родов. Поэтому так важно в течение беременности вовремя сдавать контрольные мазки и стараться не допустить молочницы.
Кстати, именно в этот период кандидоз случается очень часто, ведь иммунитет будущей мамы трансформируется. Из-за того что организм ребенка на 50% генетически чужероден (ведь имеет и папины гены), происходит перестройка иммунитета, чтобы не было отторжения. Поэтому здоровье женщины уязвимо.
Миф 15. Кандидоз может передаться младенцу, даже если он появился на свет с помощью кесарева сечения
— Такое возможно. Хотя при естественных родах риск выше, ведь ребенок проходит по родовым путям и, конечно, встретится с живущей там кандидой. Это не лучшая ситуация и не лучший «товарищ», с которым должен знакомиться ваш малыш при появлении на свет. Поэтому контролировать ситуацию во время беременности, и особенно накануне родов, крайне важно.
Типичные женские ошибки в борьбе с молочницей
- Проблема мне знакома, я знаю, как ее решать
— Нередко женщины применяют тот же препарат, который был назначен во время предыдущей молочницы вместо того, чтобы повторно посетить гинеколога. Это в корне неправильно. Так как, во-первых, вы сами себе можете поставить ошибочный диагноз, даже если симптомы очень похожи.
Во-вторых, кандиды очень «хитрые» и умеют адаптироваться к различным обстоятельствам, в том числе — к лекарствам. Поэтому категорически нельзя использовать один и тот же препарат все время.
— Если у вашей знакомой была точно такая же проблема, не забывайте, что каждый организм индивидуален и система лечения, которую прописал врач именно для нее, может не подойти вам. Прежде чем следовать рекомендациям подруг, все же обратитесь к гинекологу.
- К гинекологу, как на праздник
— Имеется в виду не частота похода к гинекологу, а то, как женщина готовится к этому визиту. Не стоит совершать личную гигиену так, что от неприятных выделений нет и следа. Это может затруднить диагностику. Поэтому не делайте никаких спринцеваний и других подобных процедур перед походом к врачу.
- Я уже выздоровела, можно сэкономить
— Когда врач назначает десять свечей, значит, нужно использовать именно десять. Если после первых трех вам стало легче, это не повод бросать лечение. Скорее всего, просто ушли симптомы, а решена ли проблема — большой вопрос. Строго придерживайтесь полного курса лечения.
Фото: Дмитрий Рыщук
Виды кандидоза
Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.
Развитию кандидоза способствуют следующие факторы:
- длительный или бесконтрольный прием антибиотиков,
- сахарный диабет и другие расстройства эндокринной системы,
- гормональные изменения во время беременности и менструации;
- ослабление защитных функций организма или инфекционные заболевания.
Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы
Вид кандидоза | Причины развития | Симптоматика |
Вагинальный |
| Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах. |
Пероральный | Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки. | Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой. |
Кишечный | При ослаблении местного и общего иммунитета грибы рода Candida прикрепляются к эпителию кишечника, затем проникают в его толщу и превращаются в нитевидную форму. При сильном подавлении клеточного иммунитета кандиды попадают в кровоток и распространяются по организму, что приводит к висцеральному кандидозу (повреждению печени, поджелудочной железы). |
|
Диагностика системного кандидоза
При подозрении на кандидоз следует обратиться к врачу:
Быстрая и точная диагностика системного кандидоза позволяет как можно раньше начать противогрибковое лечение и тем самым улучшить прогноз.
Диагноз «системный кандидоз» ставится на основании лабораторных исследований, но сначала врач спрашивает пациента о его жалобах и осматривает.
Сбор анамнеза и жалоб
На приёме врач изучает историю болезни пациента и спрашивает про жалобы. Среди жалоб может быть белый налёт на слизистых, чувство жжения и дискомфорта, неприятный запах изо рта или влагалища, общее ухудшение состояния, боли в животе, в горле и т. д.
Осмотр
В зависимости от жалоб специалист осматривает слизистые оболочки влагалища или полости рта. Если есть признаки поражения дыхательной системы, врач может провести аускультацию (выслушивание), при подозрении на поражение органов брюшной полости — перкуссию (простукивание) и пальпацию (прощупывание) и т. п.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования позволяют выявить грибы в исследуемых материалах, а также помогают определить вид гриба-возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Но лабораторная диагностика не всегда проста.
Так как симптомы болезни многообразны, приходится исследовать разный патологический материал: образцы кожи, собранные при соскобе; мокроту; кровь; мочу; ликвор (спинномозговую жидкость); фекалии; желчь; ткани, полученные при пункции полостей (например, желудка); вагинальные выделения; отделяемое свищей; биопсийный материал (кусочки слизистой желудка).
Микроскопическое исследование (исследование биоматериала под микроскопом) выполняется быстро и может быть полезно, но отрицательный результат не исключает заражения [15][16].
Посевы крови положительны только в 50–70 % случаев кандидозной инфекции кровотока. Это связано с тем, что в крови может содержаться небольшое количество грибов, которое не распознаётся методом посева [17]. К тому же, чтобы определить вид Candida и его чувствительность к противогрибковым препаратам, требуется несколько дней.
Более того, посевы крови редко бывают положительными у пациентов с глубоко укоренившимся кандидозом. Это связано с низкой чувствительностью культур крови (50 %). Культуры материала, собранные из глубоких участков инфекции, также чувствительны только на 50 %, вероятно, это связано с небольшими объёмами образцов, неравномерным распределением и низкой нагрузкой клеток Candida [17][35]. Кроме того, сбор образцов с внутренних органов требует травматичных процедур, которые могут быть противопоказаны пациентам с риском заражения Сandida [18].
В последнее время были разработаны некультурные диагностические тесты, которые позволяют обнаружить в крови компоненты грибковой клеточной стенки, такие как маннаны и β-d-глюканы (БДГ), с помощью иммуноанализа; ДНК с помощью ПЦР; антитела с помощью серологии. Анализ БДГ доказал свою эффективность [18][19][20]. Однако это исследование не способно выявить конкретный вид грибка: чтобы его определить, нужны дальнейшие тесты.
Выявление в крови маннанов и антител к ним с высокой вероятностью указывает на наличие в крови грибов Candida [21]. Однако, чтобы подтвердить системный кандидоз, одного положительного теста мало, требуется провести серийные измерения.
Чтобы точно поставить диагноз, современная технология предлагает объединить несколько способов диагностики: ПЦР и гибридизацию (объединение генетического материала разных клеток в одной). Такой метод позволяет менее чем за 3 часа с высокой точностью определить наличие грибов в крови, за счёт этого уменьшить приём противогрибковых средств и снизить смертность [25][41]. Однако это дорогостоящий метод, который не везде доступен, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить целесообразность его использования и оценить соотношение затрат и выгод.
Дифференциальную диагностику проводят с трихомониазом, гонореей, гарднереллёзом, лейкоплакией, аллергическим стоматитом, хейлитом и сифилисом.
Кандидоз кишечника. показания к обследованию
Показаниями к проведению обследования желудочно-кишечного тракта для исключения грибковой инфекции должны быть следующие:
- наличие 2 факторов риска возможного возникновения кандидоза,
- двойная поверхностная колонизация кандид,
- наличие причин, которые могут привести к нарушению микрофлоры желудочно-кишечного тракта с избыточным ростом грибов рода Candida.
- лихорадочные состояния неясного генеза, резистентные к антибиотикотерапии,
- кожные и аллергические заболевания, т.к. кандиды являются триггером для аллергических заболеваний и фактором, благоприятствующим их развитию.
Алгоритм диагностики нарушений микрофлоры кишечника с избыточным ростом Candida flbicans:
- Анализ анамнеза, выявление факторов риска ,
- анализ клинических данных,
- микробиологический и газохроматографический методы исследования нарушений микрофлоры кишечного тракта (различных биологических сред),
- мазки- отпечатки со слизистых оболочек рта и пищевода,
- при подозрении на системный кандидоз необходимо провести посевы крови и биологических жидкостей и тканей на наличие грибковой инфекции,
- серологическая диагностика и оценка эффективности лечения по уровням антител к кандидам,
- маркеры воспаления (лизоцим, а-антитрипсин, эластаза),
- секреторный иммуноглобулин А, позволяющий оценить степень активности ассоциированной с кишечником иммунной системы,
- иммунологический статус (скрининговый) 1 уровня.
Все лабораторные данные должны оцениваться и анализироваться в совокупности с клинической текущей ситуацией пациента.
Кандидоз кишечника. терапия
Терапевтические подходы к лечению дисбиоза желудочно-кишечного тракта с избыточным ростом грибов рода Candida включают в себя следующие моменты:
- Рациональное питание с исключением сахара, и употребления сложных углеводов, продуктов, обладающих пребиотическими свойствами, продукты–пробиотики.
- Противогрибковые препараты.
2.1.Полиеновые антибиотики (нистатин, натамицин, леворин).
- Нистатин наиболее целесообразно применять при наличии кандид в пищеводе, желудке и практически не эффективен при локализации кандид в кишечнике, что делает его также не эффективным при профилактическом назначении препарата одновременно с лечением антибиотиками.
- Пимафуцин (натамицин) — наиболее эффективный препарат при избыточном росте Candida в кишечнике. Препарат обладает противогрибковым (фунгицидным) действием. Взаимодействует со стеролами клеточных мембран грибов, нарушая их структуру и функцию и вызывают их гибель. Активен в отношении многих патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. Резистентности к натамицину не отмечается. При кандидозе кишечника назначается по 1 табл. 4 раза в день после еды 7-10 дней .
2.2. Производные триазола (флюканазол, Дифлазон, Дифлюкан, Микосист, Флюкостат, румикоз, интраконазол, тербизил и др.), производные каспофунгина – Кансидас (для введения препарата), Ноксафил (позаконазол) суспензия для приема внутрь.
2.3. МПХ (медьпроизводное хлорофилла) – растительный антисептик из бурых водорослей, природный иммуномодулятор за счет стимуляции фагоцитоза и активности катионов меди, усиленных влиянием спирта, обладает бактерицидным действием в отношении стафилококков, стрептококков, пневмококков, грибов, гнилостных бактерий и кишечной палочки и противовирусным действием.
2.4. Цитросепт — растительное противомикробное средство из экстракта семян грейпфрукта, обладающее бактерициднм действием в т.ч. и против грибов рода кандид и хеликобактериоза желудка, способствует усвоению витамина С, содержит биофлавоноиды, укрепляющие сосудистую стенку капилляров и предотвращая тромбообразование и холестериновых бляшек, стимулирует естественную сопротивляемость организма. Назначается каплями, разведенными в воде или соке разными схемами приема в зависимости от заболевания.
2.5. Самоэлиминирующиеся бациллярные препараты (В subtilis, L.bulgaricus) — Флонивин-ИС, Бактисубтил, Споробактерин, биоспорин, Бактиспорин, Гастрофарм и др.
2.6. Saccharomyces boulardi — Энтерол, 1капсула содержит 250 мг Saccaromyces boulardi , подавляет рост условно-патогенной флоры и грибов Candida Krusei, Candida pseudotropical
2.7. Пробиотики – лактосодержащие препараты (Лактобактерин, Гастрофарм, Примадофиллюс, Ацидофиллюс, Нарине и др.)
- Энтеросорбенты.
- Гепатопротекторы (Гептрал, Хофитол, Карсил, препараты расторопши, Флоравит и др.)
- Иммуномодулирующие препараты (Кипферон, Полиоксидоний, Дополан, Мариспан и др.)
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования позволяют выявить грибы в исследуемых материалах, а также помогают определить вид гриба-возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Но лабораторная диагностика не всегда проста.
Так как симптомы болезни многообразны, приходится исследовать разный патологический материал: образцы кожи, собранные при соскобе; мокроту; кровь; мочу; ликвор (спинномозговую жидкость); фекалии; желчь; ткани, полученные при пункции полостей (например, желудка); вагинальные выделения; отделяемое свищей; биопсийный материал (кусочки слизистой желудка).
Микроскопическое исследование (исследование биоматериала под микроскопом) выполняется быстро и может быть полезно, но отрицательный результат не исключает заражения [15][16].
Посевы крови положительны только в 50–70 % случаев кандидозной инфекции кровотока. Это связано с тем, что в крови может содержаться небольшое количество грибов, которое не распознаётся методом посева [17]. К тому же, чтобы определить вид Candida и его чувствительность к противогрибковым препаратам, требуется несколько дней.
Более того, посевы крови редко бывают положительными у пациентов с глубоко укоренившимся кандидозом. Это связано с низкой чувствительностью культур крови (50 %). Культуры материала, собранные из глубоких участков инфекции, также чувствительны только на 50 %, вероятно, это связано с небольшими объёмами образцов, неравномерным распределением и низкой нагрузкой клеток Candida [17][35].
В последнее время были разработаны некультурные диагностические тесты, которые позволяют обнаружить в крови компоненты грибковой клеточной стенки, такие как маннаны и β-d-глюканы (БДГ), с помощью иммуноанализа; ДНК с помощью ПЦР; антитела с помощью серологии.
Выявление в крови маннанов и антител к ним с высокой вероятностью указывает на наличие в крови грибов Candida [21]. Однако, чтобы подтвердить системный кандидоз, одного положительного теста мало, требуется провести серийные измерения.
Чтобы точно поставить диагноз, современная технология предлагает объединить несколько способов диагностики: ПЦР и гибридизацию (объединение генетического материала разных клеток в одной). Такой метод позволяет менее чем за 3 часа с высокой точностью определить наличие грибов в крови, за счёт этого уменьшить приём противогрибковых средств и снизить смертность [25][41].
Дифференциальную диагностику проводят с трихомониазом, гонореей, гарднереллёзом, лейкоплакией, аллергическим стоматитом, хейлитом и сифилисом.
Лечение системного кандидоза
Лечение системного кандидоза должно быть комплексным и проводиться под контролем врача. Только адекватная терапия поможет не допустить дальнейшего распространения грибковой инфекции в организме. При системном кандидозе недопустимо заниматься самолечением, так как это заболевание может стать причиной смерти.
Трудность терапии заключается в том, что чаще всего у пациентов истощены защитные силы организма. Кроме этого, сам грибок может формировать особые микробные сообщества — биоплёнки, которые защищают его от лекарственных препаратов [9][14].
Противогрибковое лечение может быть:
В большинстве случаев назначается эмпирическое лечение [26]. Упреждающая терапия может быть полезной, но нужны дополнительные исследования, чтобы определить, каким пациентам она подходит и может ли более широкое использование противогрибковых средств негативно повлиять на грибковую экологию [27][28].
Есть три основных группы противогрибковых препаратов: азолы, полиены и эхинокандины. Выбор схемы лечения зависит от нескольких факторов:
Хотя разные противогрибковые препараты могут быть одинаково эффективны, всё же между ними есть различия, например в побочных эффектах, поэтому были разработаны специальные рекомендации, которые помогают врачам правильно выбрать препарат [26][30][31].
При кандидозе чаще всего назначают Флуконазол. Однако в руководстве Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) он больше не считается препаратом выбора для системного кандидоза. В качестве эмпирического лечения первой линии рекомендуется использовать эхинокандины [26]. По сравнению с Флуконазолом эхинокандины более эффективны против грибов и у них меньше побочных эффектов при приёме с другими препаратами.
Недавние рекомендации Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA) также рекомендуют эхинокандины для начальной терапии [31]. Все три доступных эхинокандина (Каспофунгин, Микафунгин и Анидулафунгин) хорошо проникают в биоплёнку, препятствуя образованию клеточной стенки гриба.
Тем не менее, Флуконазол остаётся хорошо известным и хорошо переносимым противогрибковым препаратом с более низкой стоимостью по сравнению с эхинокандинами. Его назначают стабильным пациентам без нейтропении, ВИЧ-инфицирования и выраженного угнетения иммунитета после пересадки органов [31].
Амфотерицин В более токсичен, поэтому его применяют только при низком иммунитете и нейтропении. Длительность терапии будет зависеть от общего состояния пациента, формы системного кандидоза, ответа на лечение и результата посева крови в начале терапии. Обычно лечение продолжается от 72 до 96 часов, после этого делают повторный посев крови. Если посев не выявил грибов в крови, то лечение нужно продолжать ещё 14 дней. Если терапия была начата эмпирически (без положительного посева крови), длительность терапии составляет 14 дней при условии, что состояние пациента улучшается. Повторный посев крови докажет, устранена ли грибковая инфекция [42].
При кандидозе полости рта назначают спрей Клотримазол и пастилки Нистатин.
При кандидозном эзофагите применяют суспензию Кетоконазола или Флуконазола внутрь.
При кандидозе ЖКТ лечение обычно начинают с введения Амфотерицина В, затем переходят на терапию Флуконазолом или другими азольными антимикотиками в виде таблеток (Кетоконазолом, Итраконазолом). Эти препараты активно всасываются из кишечника и оказывают действие на весь организм.
Некоторые авторы считают, что назначение эубиотиков (препаратов живых бактерий) на начальном этапе терапии кандидоза нецелесообразно, так как антибиотики всё ещё будут действовать. Их применение должно быть обоснованным и индивидуальным [4]. Чаще эубиотики назначают после уничтожения грибов для восстановления микрофлоры после применения антибактериальных препаратов.
Рецидивы возможны, если сохраняются факторы риска. Частота их возникновения зависит от иммунной системы.
Определение болезни. причины заболевания
Системный кандидоз (systemic candidiasis) — это инфекционное грибковое поражение внутренних органов и систем, вызванное неконтролируемым ростом грибков рода Candida. Заболевание обычно развивается у людей со слабым иммунитетом, не способным контролировать грибковый рост.
Синонимы: висцеральный, глубокий, инвазивный кандидоз, висцеральная молочница.
Наиболее распространённой формой системного кандидоза является кандидозная инфекция кровотока, или кандидемия. Она развивается, если грибок попадает в кровоток. При этом инфекция может распространиться по всему организму и затронуть практически все органы: сердце, мозг, лёгкие, печень, почки, селезёнку, кровеносные сосуды и др. Для инфекции кровотока характерно тяжёлое течение и высокая смертность [3][52].
Распространённость системного кандидоза
Исследования показывают, что Candida входит в десятку самых распространённых патогенов кровотока. В последние 5–10 лет заболеваемость этой инфекцией выросла [2][4][5].
В прошлом системные инфекции, вызванные грибами Candida и Aspergillus, обычно встречались у пациентов с иммунодефицитом из-за серьёзных заболеваний, таких как лейкемия, нейтропения (аномально низкая концентрация нейтрофилов), СПИД и т. д. Сейчас эти инфекции всё чаще наблюдаются у больных, которые находятся в отделениях интенсивной терапии. Это связано с прогрессом медицины: постоянно растущим числом инвазивных процедур, всё более агрессивными методами лечения, которые подавляют иммунитет, и частым использованием антибиотиков широкого спектра действия.
Эта тенденция подтверждается недавним крупным международным исследованием. В нём оценивали распространённость системных инфекций в отделениях интенсивной терапии и выявили, что Candida стала причиной инфекции у 17 % пациентов, Aspergillus — у 1,4 % [3].
Инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии во всём мире. Системный кандидоз является наиболее распространённой грибковой инфекцией среди госпитализированных людей в странах с высоким уровнем дохода, включая США [1][2][3].
Причины системного кандидоза
Основным возбудителем системного кандидоза являются грибы рода Candida. Это одноклеточные аэробные микроорганизмы округлой или овальной формы размером от полутора до десяти микрометров. Грибы могут образовывать псевдомицелии (нити из удлинённых клеток) и иногда бластоспоры (бесполые споры грибов, которые образуются путём почкования). Грибы хорошо растут и размножаются в слабокислой среде при температуре 20–37 °С [10].
Грибы Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре. Они живут на слизистых оболочках и на коже большинства людей и в умеренном количестве не вызывают симптомов, потому что иммунитет сдерживает их рост.
Ребёнку эти грибки могут передаваться от матери при прохождении через родовые пути и кормлении грудью. Взрослый может заразиться при беспорядочных половых контактах (урогенитальный кандидоз).
Факторы риска системного кандидоза
За последние десятилетия было выявлено множество факторов риска, связанных с развитием системного кандидоза [6][7][8][9].
В литературе есть мнение, что одним из факторов риска является дисбактериоз — нарушение микрофлоры кишечника. Огромное значение в развитии дисбактериоза имеют антибиотики широкого спектра действия (Стрептомицин, Пенициллин, Синтомицин) и их комбинации. Если долго принимать антибактериальные препараты (около трёх месяцев), полезных бактерий, сдерживающих развитие грибов, становится меньше. В результате защитные силы организма снижаются и возникают благоприятные условия для развития кандидозного поражения. Считается, что комбинированное применение антибиотиков напрямую стимулирует рост дрожжевых грибов.
Немаловажную роль в развитии системного кандидозе учёные и врачи разных стран отводят глюкокортикостероидам и цитостатическим препаратам, хотя ещё недостаточно изучено, как именно они влияют на развитие грибковых поражений.
Также к основным факторам риска относят:
Высокая вероятность возникновения кандидоза у беременных связана со снижением иммунитета из-за гормональных сдвигов: высокой концентрации прогестерона и кортикостероидов.
Осложнения системного кандидоза
Системный кандидоз может приводить к тяжёлым осложнениям тех органов и систем, которые он поражает. В зависимости от локализации патологического процесса осложнения могут быть разными.
При поражении мочеполовой системы может возникнуть пиелонефрит, при поражении дыхательной системы — пневмония. Среди сердечно-сосудистых осложнений выделяют миокардит и эндокардит. При кандидозе пищевода — это стриктура (сужение), кровотечение, перфорация и свищи. Характерно также поражение глаз (эндофтальмит) и суставов (остеомиелит, артрит, хондрит) [43][42].
Хроническое течение может наблюдаться, если количество CD4 клеток находится в пределах 200–500 мкл, что говорит об ослаблении иммунитета.
У недоношенных новорождённых тяжёлым осложнением системного кандидоза может стать кандидозный менингит или эндокардит [44][51].
Если лечение не проводится, грибы проникают в кровь и распространяются по всему организму человека, при этом может развиться одно из самых опасных проявлений системного кандидоза — кандидозный сепсис, при котором нарушается работа сразу нескольких органов или систем, что может стать причиной смерти.
Прогноз. профилактика
Несмотря на усилия по совершенствованию методов лечения, системный кандидоз остаётся опасным заболеванием с высоким риском смерти. Общая смертность находятся в диапазоне 30–60 %, приписываемая смертность оценивается в 25–40 % [45][46][47][48][49].
Факторы неблагоприятного прогноза:
Согласно исследованиям, снизить риск смерти помогает раннее начало противогрибкового лечения [34][50].
Профилактика системного кандидоза
Чтобы предотвратить развитие системного кандидоза, необходимо:
- Вести здоровый образ жизни:
- отказаться от курения и алкоголя;
- быть физически активным;
- питаться сбалансировано, употреблять больше клетчатки и витаминов и меньше острой, солёной и жареной пищи;
- соблюдать режим труда и отдыха;
- больше времени проводить на свежем воздухе.
- Исключить случайные половые контакты, использовать барьерную контрацепцию.
- Соблюдать личную гигиену полости рта и половых органов: чистить зубы два раза в день, подмываться.
- При вагинальном и других формах поверхностного кандидоза определять чувствительность грибов к антибиотикам, чтобы подобрать грамотную терапию и не допустить распространения инфекции у ослабленных пациентов.
- Медицинские работники должны следовать правилам инфекционной безопасности.
У людей с высоким риском развития системного кандидоза может проводиться профилактика противогрибковыми препаратами.
Обычно она рекомендуется для следующих групп:
Иногда профилактика противогрибковыми препаратами проводится новорождённым:
Профилактика
Профилактика кандидоза у детей и взрослых включает:
- закаливание организма;
- прием витаминов;
- соблюдение правильного режима питания;
- санацию ротовой полости;
- своевременное выявление и лечение дисбактериоза;
- исключение необоснованного приема гормонов и антибиотиков;
- отказ от употребления большого количества углеводов.
Профилактика системного кандидоза
Чтобы предотвратить развитие системного кандидоза, необходимо:
- Вести здоровый образ жизни:
- отказаться от курения и алкоголя;
- быть физически активным;
- питаться сбалансировано, употреблять больше клетчатки и витаминов и меньше острой, солёной и жареной пищи;
- соблюдать режим труда и отдыха;
- больше времени проводить на свежем воздухе.
- Исключить случайные половые контакты, использовать барьерную контрацепцию.
- Соблюдать личную гигиену полости рта и половых органов: чистить зубы два раза в день, подмываться.
- При вагинальном и других формах поверхностного кандидоза определять чувствительность грибов к антибиотикам, чтобы подобрать грамотную терапию и не допустить распространения инфекции у ослабленных пациентов.
- Медицинские работники должны следовать правилам инфекционной безопасности.
У людей с высоким риском развития системного кандидоза может проводиться профилактика противогрибковыми препаратами.
Обычно она рекомендуется для следующих групп:
Иногда профилактика противогрибковыми препаратами проводится новорождённым:
Распространённость системного кандидоза
Исследования показывают, что Candida входит в десятку самых распространённых патогенов кровотока. В последние 5–10 лет заболеваемость этой инфекцией выросла [2][4][5].
В прошлом системные инфекции, вызванные грибами Candida и Aspergillus, обычно встречались у пациентов с иммунодефицитом из-за серьёзных заболеваний, таких как лейкемия, нейтропения (аномально низкая концентрация нейтрофилов), СПИД и т. д.
Сейчас эти инфекции всё чаще наблюдаются у больных, которые находятся в отделениях интенсивной терапии. Это связано с прогрессом медицины: постоянно растущим числом инвазивных процедур, всё более агрессивными методами лечения, которые подавляют иммунитет, и частым использованием антибиотиков широкого спектра действия.
Эта тенденция подтверждается недавним крупным международным исследованием. В нём оценивали распространённость системных инфекций в отделениях интенсивной терапии и выявили, что Candida стала причиной инфекции у 17 % пациентов, Aspergillus — у 1,4 % [3].
Инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии во всём мире. Системный кандидоз является наиболее распространённой грибковой инфекцией среди госпитализированных людей в странах с высоким уровнем дохода, включая США [1][2][3].
Факторы риска системного кандидоза
За последние десятилетия было выявлено множество факторов риска, связанных с развитием системного кандидоза [6][7][8][9].
В литературе есть мнение, что одним из факторов риска является дисбактериоз — нарушение микрофлоры кишечника. Огромное значение в развитии дисбактериоза имеют антибиотики широкого спектра действия (Стрептомицин, Пенициллин, Синтомицин) и их комбинации.
Если долго принимать антибактериальные препараты (около трёх месяцев), полезных бактерий, сдерживающих развитие грибов, становится меньше. В результате защитные силы организма снижаются и возникают благоприятные условия для развития кандидозного поражения. Считается, что комбинированное применение антибиотиков напрямую стимулирует рост дрожжевых грибов.
Немаловажную роль в развитии системного кандидозе учёные и врачи разных стран отводят глюкокортикостероидам и цитостатическим препаратам, хотя ещё недостаточно изучено, как именно они влияют на развитие грибковых поражений.
Также к основным факторам риска относят:
Высокая вероятность возникновения кандидоза у беременных связана со снижением иммунитета из-за гормональных сдвигов: высокой концентрации прогестерона и кортикостероидов.
